临床营养

我国当前临床营养支持的现状与展望2004.5营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的必要性40~50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%~100%应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环呼吸代谢TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2持续高分解代谢肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染多器官功能障碍（MODS）高分解代谢营养底物不足细胞代谢细胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎症介质细胞因子内分泌紊乱神经控制失调Hypoalbuminemiainacuteillness:Istherearationaleforintervention(Ameta-analysis)VincentJLetal;AnnSurg2003237（3）:319-33490篇报告291,433例9篇对照组535例Alb每下降10g/l死亡率137%并发症89%ICU28%住院日71%费用66%Alb下降:营养与应激蛋白质与生命的所有形式有关机体的每一个细胞都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新生命是蛋白质活的形式EngelsAlb下降的原因直接丢失血管渗透性增加急性相蛋白增加合成减少白蛋白制剂的作用增加血容量增加胶体渗透压不能直接参加组织合成不是营养品半衰期21天急性低白蛋白血症急性丢失、血管渗漏、急性相蛋白合成为主慢性低白蛋白血症营养不良、白蛋白合成不足、慢性丢失为主营养支持治疗学中不可缺少的部分20世纪70年代以前营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂历史1918年Anderson倡用空肠插管喂养1937年WilliamCRose研究人所需要的各种氨基酸1940年AlfredShohl应用结晶氨基酸液静脉注射1945年BernardZimmerman提出腔静脉插管输注1952年RobertAubaniac提出应用穿刺锁骨下静脉置管的经验1952年Boles空肠造口置管喂养1961年FrancisMoore提出NPC：N=150：11957~Greenstein1965年研究太空饮食——CDD、ED1965年Winitz将CDD应用于人1967年Dudrick与Wilmore提出静脉内高营养(intravenoushyperalimentation)1970年Scribner与Jeejeebhoy倡导家庭肠外营养1976年JPEN创刊（2000年第24卷）1980年Elwyn与Kinney探讨机体应激时的代谢1980+年Alexender等提出肠粘膜屏障功能与细菌易位学说1981年ClinicalNutrition创刊（2000年第19卷）我国营养支持的发展情况1971年我国开始应用于临床1985年庐山第一次临床营养支持会议45位代表8篇文章1990年第二临床营养支持会议南京并成立中华外科学会营养支持学组~1992每二年一次全国性学术会议2004年天津昆明重庆西安南京珠海青岛1994年专业杂志“肠外与肠内营养”创刊~临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展静脉营养发展的基础1940A.Shohl结晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳剂1945B.Zimmermen腔静脉输液1959F.Moore热氮比（150kcal:1gN）“营养物质同肘输入”的概念静脉全营养混合液肠内配方膳肠外营养的发展1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养肠外营养肠内营养肠外营养肠内营养(经肠营养，肠内临床营养)自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法1970年临床应用太空膳食(spacediet)化学确定膳食(chemicallydefineddiet)要素膳食(elementaldiet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞1980s烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(Mucosalbarrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障(Immunebarrier)肠壁淋巴组织、肝、脾SIgA生物屏障(Biologicalbarrier)粘液、消化液、原藉细菌创伤感染烧伤缺氧休克饥饿?粘膜屏障功能障碍(mucosalbarrierdysfunction)肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”