临床营养之心血管及内分泌疾病(2)

第四章心脑血管疾病第一节原发性高血压在高血压病人中，10％～15％是由于某些疾病所形成的，称继发性高血压(secondaryhypertension)；85％～90％是没有其他原因的高血压，称原发性高血压(primaryhypertension)。一、营养因素对高血压的影响(一)膳食电介质大量研究显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关，高钠摄入可使血压升高而低钠摄入可降压。(二)能量肥胖者高血压的发病率比正常体重者显著增高，临床上多数高血压病人合并有超重或肥胖。(三)脂肪和胆固醇脂肪产生的能量高，高脂肪膳食可以引起肥胖和高血压。动物脂肪(除鱼油外)含饱和脂肪酸，可升高血胆固醇，与血栓形成有关，易导致脑卒中。植物脂肪(除椰子油外)含多不饱和脂肪酸，可降低血胆固醇，还可延长血小板的凝集时间，有抑制血栓形成的作用，可预防脑卒中。(四)维生素VitC和B族维生素可改善心脏功能和血液循环，故多食新鲜的蔬菜和水果，有助于高血压的防治。(五)烟酒和茶卷烟中的尼古丁具有刺激心脏使心跳加快、血管收缩、血压升高；尼古丁还促使钙盐、胆固醇等在血管壁上沉积，加速动脉粥样硬化的形成。茶叶中的茶碱有利尿降压作用，其中以绿茶为好。二、高血压病的营养治疗(一)控制能量摄入(二)控制脂肪和胆固醇(三)限制膳食中的食盐(四)相对地增加钾盐的摄入(五)多选用降压降脂食物(六)禁忌食物(七)膳食制度第二节冠心病一、营养因素对冠心病的影响(一)脂类流行病学调查结果表明，膳食脂肪摄入总量与动脉粥样硬化症的发病率和死亡率呈明显正相关。(二)碳水化合物碳水化合物也可引起高脂血症，故将高脂血症分为脂肪性和碳水化合物性高脂血症。(三)蛋白质供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成的时间越短，且病变越严重。植物蛋白质，尤其是大豆蛋白质有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化作用。(四)能量维持理想体重是预防冠心病的膳食治疗目标，肥胖者中冠心病发病率显著增高。能量分配对血清胆固醇亦有影响。(五)维生素VitC参与胆固醇代谢并可增加血管韧性和预防出血。VitE可防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞的完整性，还能抗凝血、增强免疫力，改善末梢循环，防止动脉粥样硬化。VitB1可改善心肌代谢，防止心衰。VitB6与亚油酸同时应用可降低血脂。(六)无机盐无机盐对冠心病及高脂血症的发生有一定影响，钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏机能和心肌代谢异常。补充铬可提高HDL浓度，降低血清胆固醇浓度。锌过多或铜过低血清胆固醇含量也增加。铅、镉对心血管疾病有促进作用。(七)其他膳食纤维有缩短食物通过小肠的时间，可减少胆固醇的吸收；葱、蒜挥发油能防止血清胆固醇增高或降低血液凝固性；柑橘汁中黄酮类化合物有防止血栓形成的作用；酒精促进肝内脂肪生成，刺激VLDL合成，引起脂肪肝和高三酰甘油血症。二、冠心病的营养治疗(一)膳食治疗原则1．控制能量以维持理想体重为宜，注意能量的适宜比例。2．脂肪的适宜比例冠心病的治疗膳食应是低脂肪膳食，要减少饱和脂肪酸摄入量，预防冠心病的膳食P／S应大于1，治疗膳食的P／S应大于2。3．限制胆固醇胆固醇的摄入以低于300mg为宜。4．选用多糖类碳水化合物碳水化合物摄入量和种类与冠心病有关，膳食以选用复杂的多糖类为宜。5．合理利用蛋白质有资料表明以大豆蛋白质代替动物蛋白质，可使血胆固醇下降19％左右。6．供给充足的维生素和无机盐作为平衡膳食必须满足维生素和无机盐的供给，应按正常需要量摄入。7．限制钠的摄入量高血压是冠心病的另一危险因素，而钠的摄入量与高血压密切相关，故对于防治冠心病的膳食也应限制钠的摄入。(二)食物选择1．可选用食物粮食类、豆类及其制品、水果、蔬菜、鱼、牛肉、瘦猪肉、蕈类、海带、黑木耳、芝麻等。2．禁用食物含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、剁碎的肉馅；含胆固醇高的食物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶粉等。第三节脑卒中脑卒中俗称中风，属于脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死。一、脑卒中的危险因素脑卒中的主要危险因素是高血压和动脉粥样硬化，吸烟、肥胖和高脂血症也是脑卒中的危险因素。二、脑卒中的膳食预防措施(一)控制能量(二)限制食盐(三)合理利用蛋白质第五章内分泌和代谢性疾病第一节糖尿病糖尿病(diabetesmellitus)是由于胰岛素分泌和／或作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的内分泌一代谢疾病，伴有碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。一、代谢变化(一)糖代谢紊乱引起糖尿、高血浆渗透压和乳酸中毒。(二)脂肪代谢紊乱早期轻症病人由于多食而肥胖。以后由于磷酸戊糖通路减弱，还原性辅酶Ⅱ(NADPH)减少，脂肪合成减少，病人多消瘦。(三)蛋白质代谢紊乱患者消瘦、乏力、抵抗力减弱、易感染、伤口不易愈合等，儿童还可能引起生长发育受阻。(四)水、电解质和维生素代谢紊乱酮症时又因厌食、恶心、呕吐而摄入水、电解质及维生素量少。患者失水严重，早期电解质方面表现为低钠低钾血症，当肾功能减损时，血钾滞留而上升。二、临床表现由于水分丢失过多，导致细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现口渴而多饮；因体内葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解增多，肌肉逐渐消瘦，疲乏无力，体重减轻；由于葡萄糖丢失过多，能量不足，患者食欲亢进，引起多食；其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰疼、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力障碍等。三、营养治疗(一)营养治疗原则1．合理控制总能量2．保持膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白质适当的比例，避免高糖食物3．补充足够的维生素、无机盐4．提高膳食纤维的摄入5．合理安排进餐制度为减轻胰岛负荷、控制血糖水平(二)治疗食谱的制定首先，根据病人身高、年龄、劳动强度、肥胖程度等计算所需总能量。第二步，从不同能量治疗饮食对应的各类食物交换份数(见表4-14)中，找出与其能量需要相近的各类食物的份数。表4—14不同能量治疗饮食中各类食物交换份数能量Kcal)交换总份数谷类(份)蔬菜(份)肉类(份)乳类(份)水果(份)油脂(份)100012001400160018002000220024001212.516.518.52l23.525.52867991113151711111111233444.54.5522222222---------111l111.51.51.52222第三步，查阅食物等值交换表，在同类食物中，灵活运用交换原则，选择一定量的个人喜爱的食物。最后将食物合理分配于三餐，制定出丰富多样的一日食谱。第二节肥胖症肥胖病：是机体长期摄入能量多于消耗，所引起的以体内脂肪堆积过多、体重过度增加，达到危害健康程度的一种多因素引起的慢性代谢性疾病。一、概述现今还没有统一的诊断标准原因：1、脂肪数量差别2、分布部位差别目前的诊断标准：检验脂肪总量及分布情况评价指标：1、体质指数(BMI，对运动员难以准确测定)2、腰围(waistcircuit,WC):站立，双脚分开(25~30cm)，测量髂前上嵴和第十二肋下缘边线的中点，水平绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，精确到(0.1cm)。3、腰臀比(waisttohipratio,WHR).臀围是经臀部最隆起部位测得的水平周径；WHR超过0.9(男)、女(0.8)可视为中心肥胖4、标准体重(standardbodyweight)体重(kg)=1、身高(cm)-1002、身高(cm)-105(更符合亚洲)3、(身高(cm)-105)×0.95、皮肤皱褶厚度测量6、其他方法：•水下称重法(金标准)，•双能量吸收测量法–X射线吸收测量法–双光子吸收测量法•稀释法•体钾测量法•阻抗测量法•传导法•中子激活法•CT、MRI、超声波肥胖的判定标准1、超过20%标准体重即为肥胖10%超重20%~30%轻度肥胖30%~50%为中度肥胖50%为重度肥胖100%为病态肥胖BMIWHO：18.5~24.925为超重，30为肥胖亚洲不适合这个标准日本人BMI=24.9时，高血压危险已增加3倍在美国的日本人，BMI=23时，心血病开始增加香港的中国人，BMI=23.7时死亡率最低，再高时便开始上升2000年亚太营养会议提出：亚洲BMI在18.5~22.9，23超重，30肥胖，有专家认为由于：中国人肥胖常常体型小，指数小；肚皮大，危害大建议≥24为超重，≥28为肥胖2、WHO建议：男性WC94cm,女性WC80cm为肥胖3、WHR男超过(0.9)，女超过0.8为中心肥胖4、脂肪含量男性25%，女性30%为肥胖二、病因及代谢变化肥胖的分类：单纯性肥胖继发性肥胖(一)肥胖发生的内因1.遗传遗传因素起决定作用遗传因素与环境因素相互作用主要单纯性肥胖2.中枢神经系统主要是继发性肥胖如下丘脑病变，先天代谢缺陷，炎症，创伤，出血，肿瘤等3.内分泌及代谢因素单纯性肥胖患者有内分泌的改变，继发性的为多，如–垂体病变–甲状腺功能减退–皮质醇增多–胰岛素病变–性腺功能减退及其他(二)肥胖发生的外因1.社会因素(体力消耗减少，食欲得到满足)2.膳食因素膳食结构的改变(动物性食物与不良饮食习惯)3.行为心理因素(进食作为心理调节手段)(三)代谢的变化1、脂肪组织的变化脂肪细胞与数目(单纯性肥胖三种类型)肥大型增生型混合型2、能量代谢变化：基础代谢率可能较低(也可能无差异)肥胖者能量消耗较少(同样条件下)，可能与遗传有关对寒冷(瘦者代谢增加33%，肥者11%)食物特殊动力作用肥胖者是正常人的一半，同样条件进食肥胖者体重比正常人增加多出生时体温低的肥胖运动少恶性循环。三、糖代谢的变化高胰岛素与胰岛素抵抗四、脂类代谢异常五、蛋白质代谢的变化，•蛋白质代谢基本正常，有些氨基酸可能增加，血浆尿酸增加六、水盐代谢•肥胖者含水量少(正常50%，肥胖者30%)三、流行病学调查：一、美国1998年，成人超重率达54%，(BMI≥25)，(BMI≥30)为22%占1/4儿童超过25%二、欧洲(1998年)成人肥胖率15%~20%，某些东欧国家妇女肥胖率40%~50%三、南亚与非洲：缺乏资料，90年代10%左右四、中国1986年，全国儿童单纯性肥胖0.91%1996年，2.0%，部分大中城市几乎超过14%四、与肥胖病有关的营养因素一、妊娠期营养因素：主要集中在两个方面：1、对出生体重的影响2、肥胖母亲与子女的关系有报道表明：妊娠最后三个月和生后第一个月营养较差，其子女肥胖较少妊娠前6个月的营养较差的母亲，其子女肥胖发生率较高一般肥胖母亲生的孩子也较胖母亲在孕期突然变胖，子女肥胖发生的机会增加，母亲肥胖，新生儿皮下脂肪超过正常厚度，儿童非常可能发生肥胖二、人工喂养与辅食添加过食，人工喂养，过早添加固体食物高能量和高渗奶(英国)都有可能引起肥胖三、偏食、多食、饮食结构不良四、能量密度较高的食物五、进食注意力与速度五、临床表现一、一般表现(一)气喘(二)关节痛(痛风，骨关节病等)(三)疲劳(四)抑郁二、内分泌代谢紊乱胰岛素与性激素三、消化系统的表现大量游离脂肪进入肝脏，引发脂肪肝四、肥胖性心肺功能不全综合症横膈抬高，CO2增多胸腔阻力增加，血循环量增加，左心负荷加重主要特征：1、重度肥胖2、嗜睡3、发绀4、继发性红细胞增多，血粘度增加5、肌挛缩6、中心静脉压增高，心脏扩大，7、肺活量降低，生理性死腔增加8、心排血量正常或增加五、肥胖合并症(一)、睡眠呼吸暂停综合症(二)、心血管病(CVD)冠心病、脑卒中、高血压(三)、糖尿病(四)、胆囊疾病(五)、蜂窝织炎六、营养治疗(一)控制总能量营养治疗是否有效关键在于总能量摄入的控制，即必须保证供热量低于机