46医务人员职业暴露的预防及处理

医务人员职业暴露的预防及处理烟台市传染病医院宋平依据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发[2004]108号）《血源性病原体职业接触防护导则》（卫通〔2009〕4号）《慢性乙肝防治指南》内容职业暴露的基本概念职业暴露发生的原因职业暴露的感染风险职业暴露的预防职业暴露后的处理职业暴露的基本概念职业暴露（职业接触）Occupationalexposure是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道（针刺、咬伤、擦伤和割伤）接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中；意外被艾滋病病毒感染者或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜；或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤；有可能被艾滋病病毒感染的情况。艾滋病病毒职业暴露AIDSoccupationexposure艾滋病病毒感染者AIDSvirusinfection指体内有HIV，但未出现AIDS临床症状和体征的人称为艾滋病病毒感染者（或携带者）。艾滋病病毒感染者潜在传播的危害性远远大于已知的艾滋病病人。为什么说艾滋病病毒感染者是潜在的感染源？艾滋病感染窗口期2周至3个月检测不到抗体隐藏的艾滋病传染源艾滋病潜伏期长几个月至十几年从外表无法识别除输血、手术等治疗外其他病人不做HIV筛查感染者不易被发现艾滋病无特异临床表现病人常到各科就诊（如口腔、皮肤科、神经科等不易及时诊断医务人员必须认识到我们的职业风险不只是面对已知的感染病人而更多情况下是面对未知的感染病人潜在的感染源---最危险职业暴露发生的原因对职业暴露的危险性认识不足（不少人存在着侥幸心理）担心增加成本而不注意配备必要的防护设备。因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。缺乏职业暴露预防知识，在发生暴露后不能及时采取适当的处理措施。医务人员职业暴露方式调查针刺伤79%利器伤9%伤口污染6%皮肤粘膜破损6%针刺伤是最常发生、最危险的暴露方式粘膜和皮肤暴露也往往猝不及防职业暴露高危人群调查医师（包括内、外、口腔实习同学14%护士63%实验室技师10%静脉切开者8%呼吸科医师2%保洁人员3%取下针头10.82%回套针帽15.45%注射或采血15.70%用后毁形58.03%取下针头回套针帽注射或采血用后毁形针刺伤高危操作调查医务人员最常发生意外的环节回套针帽时医务人员最常发生意外的环节缝合中手术中传递剪刀及刀片时将血样标本注入试管时抽血：拔出针头时医务人员最常发生意外的环节收拾手术污物时经常发生在患者或其他人员突然移动时分离针头时职业暴露的感染风险职业暴露≠职业感染职业感染机会远远小于职业暴露机会发生相关污染锐器损伤感染“血传”疾病的概率HBV6.0-30.0%HCV0.4-6.0%HIV0.25-0.4%不同暴露途径感染HIV的概率精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数暴露途径感染人数/暴露人数感染概率针刺暴露4/10370.4%粘膜暴露1/10070.1％完整皮肤的暴露0/2712无美国护士琳达的感染事件1992年的一天，正在值班的琳达为一位只知是患了肺炎的急诊病人插静脉导管，当拔出针头后，病人的肩膀突然抖动了一下，针尖刺到了琳达的手掌，职业素养使她对损失了一个静脉注射装置和病人血液流出的关注超过了对自己被针扎的关注，她继续完成了输液装置的连接。美国护士琳达的感染事件工作结束后，琳达走到水池旁，摘下手套，她看到了手掌上的血。更糟的是在1小时后她得知，这个病人是一个晚期艾滋病患者。琳达向医院报告了这一情况。按照惯例，琳达要在6周、3个月、6个月和1年时做HIV（艾滋病病毒）检验。当时琳达正与一位空军下士同坠爱河，前3个月的检验都告阴性时，他们庆祝了一番，以为危险已过去，但就在他们订婚一周后，不幸发生了，6个月的报告显示，琳达的HIV检验阳性。职业暴露的危险性取决于病人中病毒流行状况暴露类型–经粘膜/皮肤损伤程度–表浅/深入器具类型–空心/实心针病源血中的病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药目前我国血源传播性疾病流行状况我国为乙肝高发国之一；艾滋病感染者和发病者均处于快速增长期，同时对医疗服务的需求也日益增加；丙肝患者症状隐匿，我国丙肝感染诊断率和抗病毒率均较低，人群中存在较多的隐匿传染源梅毒也已成为发病数居前乙类传染病第三位。职业感染的二道防线预防暴露暴露后处理职业暴露的预防普遍预防Universalprecaution是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。职业暴露的预防标准预防Standardprecaution是针对医院所有的患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。包括手卫生和根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。安全注射WHO对安全注射的定义是：①对接受注射者无害②不使卫生保健人员因接触产生任何危险③注射器产生的废弃物不对社会构成危险WHO向全世界医务人员推荐在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。《血源性病原体职业接触防护导则》要求医疗卫生机构应对职工：开展培训和教育免费接种乙肝疫苗（岗前及每年监测发现阴性时）进行健康监护提供保护措施（防护用品）职业接触后应及时给予处理、预防用药和随访（报销预防用药和检测费用）建立职业接触档案（可作为职业感染鉴定时的依据）建立和完善相关制度和处理流程《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。在工作中应如何防范针刺伤静脉采血和注射时应戴手套。☆研究显示：如果一个被血液污染的钢针穿破一层手套，医务人员接触到的血量减少50%以上。在工作中应如何防范针刺伤使用安全式针具：安全式是指器械在使用后其尖锐的部件被有效地保护起来（即被锁死）安全注射器安全静脉留置针在工作中应如何防范针刺伤针头使用后应立即放入防刺破的利器盒中在工作中应如何防范针刺伤禁止双手回套针帽禁止双手重新盖帽必须回套时应单手操作使用重新盖帽装置√√在工作中应如何防范针刺伤禁止用手直接接触污染的针头或其他利器√在工作中应如何防范针刺伤不要用手直接分离污染的针头不要将使用后的利器随处放置用利器盒分离注射器针头√在工作中应如何防范针刺伤提倡使用封闭采血方法将血标本注入试管中易发生刺伤在工作中应如何防范针刺伤病人不合作应寻求他人协助在工作中应如何防范针刺伤不要将头皮针刺入输液器滴壶、输液管内或输液瓶塞内√在工作中应如何防范针刺伤拔吊瓶时，应避免将固定皮肤的胶布保留在头皮针或黏在输液管上原因一：胶布的粘附性易使针头失去控制原因二：带有胶布的头皮针增加了其放入利器盒的难度拔吊瓶使用时，利器盒盖和底座不要分离，盖卡紧利器盒应放在锐器使用处，使其能及时放入，尽量缩短利器裸露时间利器盒应放置在醒目位置，高度应方便锐器的放入（90cm左右）。利器盒内容物不允许超过3/4。利器盒在工作中应如何防范针刺伤局部处理评估暴露源和暴露者随访报告预防用药职业暴露后的处理处理流程皮肤、粘膜暴露后局部处理皮肤被血液、体液等污染时，应立即用肥皂液和流动水进行清洗；粘膜被血液、体液等污染时，应立即用生理盐水反复冲洗干净。锐器伤后伤口处理立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；挤出污血受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；伤口消毒被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。粘膜处理源患者的液体类型：如血液，可见体液或其他潜在的传染性液体等根据现有信息评估被传染的风险职业接触类型：经皮伤害、经粘膜或破损皮肤或叮咬评估感染风险了解其血源传播性病原体感染情况。对感染情况不明时，应在知情同意的情况下对其进行乙肝表面抗原、丙肝抗体和艾滋病等抗体检测。（可以在检验科找到病人保留的血清做检测）已知源患者评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险未知源患者不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况评估感染风险通过乙肝疫苗接种史和乙肝抗体评估接触者的免疫状况（注意：应在用药前采血检测乙肝表面抗原、抗体和ALT）乙肝暴露丙肝、艾滋病、梅毒暴露接触者应立即采血检测自身目标性抗体，排除自身已经感染的情况。其他暴露评估感染风险暴露后的报告职业暴露后应立即报告，以便于及时实施预防用药和随访。及时报告暴露人员报告→科室负责人报告→医院感染管理人员报告程序医院感染管理人员负责进行登记、给予预防用药指导和随访。登记指导艾滋病职业感染的界定医护人员因医疗过程感染了艾滋病病毒必须严格与其他原因引起的艾滋病感染相区别。严格区分医护人员被针头或锐器刺伤或被患者的血液或体液污染后必须立即向有关部门报告，按照报告的内容填写表格。立即报告报告后，暴露的医护人员应立即做血清学检查：如果是阳性说明此前已被感染，和本次暴露无关;如为阴性，应做追踪观察，定期做血清学检查，如在1个月到6个月内血清学检查转为阳性，则可判定为职业感染血清检测应尽早开始，最好在暴露后2小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当预防用药。专家评估•根据暴露后风险评估确定预防用药方案，预防用药分基本用药程序和强化用药品程序，连续服药28天。•育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。用药时间随访咨询在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。艾滋病暴露后预防用药和随访妙龄护士感染艾滋病的无奈2007年在一家二甲医院工作的护士小雪因为持续一个月都好不了的腹泻被诊断感染了艾滋病，她认为是在工作中感染的，但因证据欠缺而不算工伤。她在接受记者采访时说：“如果让我说是在哪一次操作中感染的,我哪里说得清,我们做护士的接触病人体液的机会太多了!”一天的工作中,外科护士小雪要给病人换衣服、洗伤口换药、处理呕吐物、插胃管、打针……那时候,由于对职业暴露的宣传和认识都不足,从来没有人要求姑娘们在接触病人血液时要戴手套或做好其他防护措施。艾滋病暴露：风险评估评估确定暴露级别暴露源病毒载量水平一级二级三级轻度重度暴露源不明艾滋病暴露：风险评估暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品暴露级别暴露类型暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。1、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮