分叉病变的介入治疗

分叉病变的介入治疗云南省第二人民医院心内科张新金学习要点熟练掌握1~2种分叉病变的分型；根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；熟悉各种分叉病变的治疗器械；掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；了解分叉病变介入治疗效果的判断。概述流行病学见于15%-30%PCI分支阻塞铲雪现象界嵴移位夹层撕裂介入治疗手段单纯球囊扩张定向旋切、旋磨切割球囊支架DES优于BMS3分叉部位血管节段命名边支（分支）主支近段（主干）解剖命名主支远段（分支）主支远段（分支）主支近段（主干）功能命名边支（分支）4分叉病变分型根据主支和边支成角大小：Y型：夹角70°T型：夹角70°根据斑块分布根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根据纵向&横向分布：陈氏分型5根据斑块分布分型6投照角度LAD-Diag正头位、LAO头位、蜘蛛位LCx-OMRAO足位、LAO足位、足位极远段可用头位或RAO加头位后三叉头位10°、LAO头位7指引导管强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张LAD-DiagXB、EBU导引导管LCxLM短、成角较大：AmplatzLM长：XB、EBURCA大多数可选择JR4迂曲、“牧羊钩”样起始段：SAL、AL导引导管。8导引钢丝通过能力较强、支撑力较好Runthrough、BMW等，可以“关闭jailed”血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭”9球囊球囊导管：外径较小、通过能力强最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形10支架支架：推荐DES闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长（mm）相当直径（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.311侧面：剖面：保护导丝避免涂层导丝“保护导丝”作用减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔边支完全闭塞时，指示再通过径路12避免导丝纠缠第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定13支架植入方式单支架支架跨越（Cross-over）单或双支架必要时（Provisional）支架术双支架V支架术、同时对吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型双或三支架裙（Skirt）支架术，已少用三支架术Y支架术，已不常用14TstentingmodifiedTstenting+15POT和TAPPOT(provisionaloptimizationT)POT和TAPTAP（Tandprotrusion）Crush18Crush支架术经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术。双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术19+Culottestenting20SimultaneousKissingStents两分支支架突入主干较长（如：5mm以上）。较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。实施SKS支架术要求两分支夹角90º，对吻后扩张十分重要。+SKS支架术21Skirt支架术如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。+22Y支架术23如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，则成为Y支架术。Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。+Provisional支架术1.主支植入支架跨越边支开口；必要时（如边支开口严重受压或明显夹层）：2.再通过导丝至边支3.球囊扩张网孔4.植入第二枚支架至边支5.后扩张和对吻扩张可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术主用于边支开口未受累的非真分叉病变TReverseCrushCulottesTAP主支支架扩张网孔对吻扩张或Step1:Step3:Step2:24概览：分叉病变支架术TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional25专用分叉支架专用分叉支架Tryton分叉支架系统专用分叉支架简单支架策略vs复杂支架策略简单支架策略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。复杂支架策略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。术后即刻边支开通率高住院期间MACE率较低靶血管血运重建率较低29支架策略30真分叉病变（主支、边支均显著累及）Provisional主支：支架边支“keepitopen”边支开口受累？Provisional双支架技术边支适合支架？是否边支挽救和后扩张“追求主支疗效，边支不闭就行”影像学狭窄不可靠考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张单支架多数不需要双支架对吻很重要对吻扩张平行球囊相当直径(mm)球囊2直径(mm)球囊1直径(mm)2.02.53.03.54.02.02.833.203.614.034.472.53.203.543.574.304.723.03.613.914.244.615.0031谢谢！