脑转移癌护理

二十八病区邱猜脑转移癌的治疗及护理学习内容常见治疗方法概述临床诊断放疗的种类、注意事项放疗临床观察及护理脑转移癌一、概述•脑转移瘤（Brainmetastatictumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。•脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。•转移瘤占颅内肿瘤的10％左右。•发病高峰年龄40～60岁，约占80%。•男性稍多于女性,男性以肺癌转移最多,女性以乳腺癌转移最多。一、概述发病情况脑转移癌的原发部位原发部位百分比(%)原发部位百分比(%)肺64结直肠癌3鳞癌30原发不明7腺癌17其它3小细胞癌17总计100乳腺14肾癌5黑色素瘤4•恶性肿瘤病人中约20％～40％将发生脑转移，其中70％的患者为多发脑转移瘤。•非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌〉大细胞未分化癌〉鳞癌•小细胞未分化肺癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40～50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。•原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的40%-70%；其次为乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等发病情况7•多种因素导致脑转移发病率升高：一二诊断技术提高系统化疗后生存率提高脑转移病程•脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月。•全脑照射有效率为60%～80%,中位生存期为4～6个月,1年生存率为14%～20%。•脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移途径和部位1)血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等；3)蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等；4)淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。脑转移途径和部位•几乎都是通过血行性转移•70%以上是多发的•最常见于灰白质交会处•80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干“多育的土壤”学说(Delattre)•某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有•亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤•亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌二、脑转移癌的诊断（一）临床表现（1）•脑转移癌可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。•一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。•肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。•多发脑转移癌、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生；黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血•肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血；•乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿；•肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞；如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。（一）临床表现（2）体征症状轻偏瘫（59%）头痛、恶心（49%）认知障碍（58%）精神障碍（32%）单侧感觉缺失（21%）局部无力（30%）视神经乳头水肿（20%）共济失调（21%）共济失调（19%）癫痫发作（18%）精神性失用症（18%）语言障碍（12%）5%～12%的病人无神经系统症状神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，常危急患者生命，预后极差。（二）影像学检查----X线平片•常无阳性表现•当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏（二）影像学检查----CT表现•特点：多发，60%～70%的病例；灰白质交界区；大小不等小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈不规则环状。•平扫：密度不等，高、等、低、混杂。•增强：95%的病例有增强；结节状；环状-环壁较厚，不规则。•脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿。•特征：小肿瘤、大水肿。肿瘤灶：实性：多位于灰白质交界处，亦可局限于白质内，T1WI呈稍低信号，T2WI瘤灶高于脑实质，但低于周围水肿；囊性：T1WI稍低混杂信号，T2WI等高混杂信；肿瘤周围：多有明显水肿呈大片状高信号，小肿瘤，大水肿；占位效应：常明显增强扫描：明显强化，但类型各异，呈结节状，环状强化，环壁不规则增厚；（二）影像学检查----MRI表现•CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能够发现CT难以发现的隐蔽病灶，精确了解病变的位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。•有人观察62例晚期肿瘤患者，MRI检出22例脑转移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转移中的4例经MRI检出多发转移。•脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。•CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区别脑出血及转移。（二）影像学检查（三）其他：脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法，所以难以广泛实行。治疗手术治疗化疗放疗脑转移癌的常见治疗靶向治疗药物对症治疗（一）药物对症治疗•对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。•激素是脑转移瘤的基础治疗，对70%的病人有效。但单用激素治疗的平均生存只有2个月，故通常与其它治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应物使用脱水及利尿剂，控制癫痫采用苯妥英纳，安定等药。（一）、药物治疗（1）降颅压•激素•利尿剂•甘露醇•甘露醇+激素-注意电解质平衡•颅高压者–补液速度慢及少补液（一）、药物治疗（2）降颅压•激素：减轻及防止组织炎症反应，↓毛细血管扩张及通透性，↓水肿形成。•利尿剂：排泄体内过多纳和水，↓细胞外液容量，消除水肿。•甘露醇：组织脱水药，↑血浆胶体渗透压，组织水份进入血管内，↓组织水肿。•单纯手术治疗，复发率可达40.9％，中位生存期为生存期10-14月。•对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。•手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能全切肿瘤。（二）手术治疗适应证•对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是重要的姑息治疗手段。•乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题，后期疗效较差，一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。•有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期的重要因素。（三）化疗化疗化学治疗有效的依据•有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学者认为脑转移瘤在形成转移灶的过程中，自始至终就没有形成完整的血脑屏障,脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。•放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏障功能下降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减弱。如在照射20-30GY后开始应用，可使颅内转移灶的血药浓度达到较高水平。•靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。•目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。（四）靶向治疗1.125I粒子植入：2.免疫细胞治疗的可能？（五）其他治疗（六）、放射治疗适应证•颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤•全身情况尚可,无明显颅压增高症状与体征，或经药物，或经手术颅内压获得一定程度的控制。放疗禁忌证1.位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压增高，药物无法控制，而又未行脑室腹腔分流者2.严重心、肝、肾功能不全3.患者一般情况差、恶病质(应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。)放射脑病的病理变化•小血管变性、出血、堵塞、•纤维增生性坏死•白质局灶坏死和脱髓鞘•血管周围炎症反应•局部脑软化放射性脑病临床表现•早期急性反应：脑水肿和颅压增高症状•慢性反应：放疗后6个月~2年病理：脑血管减少、脑软化、和脱髓鞘症状：各种神经障碍和颅压高表现放射性脑病治疗原则•大量微生素;•神经营养剂;•扩血管剂;•激素;•中药放射治疗注意事项1.预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射反应，尽量减少放射性脑损伤2.注意监测白细胞与血小板的变化，如有下降趋势应及时治疗3.因脑水肿导致明显颅内压增高，须用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂4.密切观察和防治颅内出血及脑疝5.注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现术后辅助放疗：目前认为手术加全脑放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。有临床研究：比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70％与18％，P0.001）、而总体生存率无差别。因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。辅助放疗预防性脑放射(PCI)：•用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。•对小细胞肺癌患者行全脑预防性照射后脑转移率下降了5倍。•全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。•为了减少毒性叠加的可能,PCI应避免与化疗同步使用。辅助放疗脑转移瘤的再放疗：•适应症:KPS评分70分、年龄65岁、原发灶控制良好、无颅外转移；•再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位复发;•第一次放疗疗效显著者可考虑给予第二疗程放疗。辅助放疗放疗期间的观察及护理一、放疗的表现及观察皮肤反应：•主要表现为急性反应，分为三度：•Ⅰ度：发生红斑，表现为充血，潮红，有烧灼和刺痒感。最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。•Ⅱ度：充血、水肿、水疱形成，发生糜烂，有渗出液，称湿性皮炎。•Ⅲ度：放射性溃疡。•口腔粘膜反应•口腔粘膜反应一般在放疗后2-3周最严重，以后可以自行缓解，表现为充血、白点、融合成片、浅表溃疡，有伪膜形成。•同步放化疗、抗生素使用情况、口腔卫生情况、吸烟史是发生口腔粘膜炎的高危因素•放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量是决定口腔粘膜炎的严重程度•口腔粘膜炎程度分级——WHO•0度:粘膜无反应•I度:粘膜充血水肿，轻度疼痛•Ⅱ度:粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛•Ⅲ度:粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食•Ⅳ度:粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食影响口腔粘膜疼痛，影响进食，营养摄取不足，降低了生活质量•唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受损•口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破坏，易并发感染造血系统放疗几乎不会降低白血球数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果病人的血液检查显示放疗降低了白血球数或血小板数，治疗会暂缓一周，以便增加病人的血细胞数量。腮腺急性反应腮腺局部急性充血、水肿阻塞腮腺导管，涎液淤积腮腺区肿胀、疼痛张口受限、局部压痛•外耳道湿性反应或中耳炎：耳道粘膜湿性反应，中耳积液•鼻腔粘膜反应：鼻塞，鼻分泌物增多而稠，轻者卧位时交替性鼻塞，重者立位时也发生，甚至张口呼吸，影响休息与睡眠•后遗症：放射性中耳炎、放射性龋齿、放射性面颈部皮下水肿、头颈部软组织纤维化、张口困难、放射性颅神经损伤、放射性脑脊髓病（二）晚反应组织受照射后的表现脊髓和脑放射可导致：脑脊髓充血、水肿，可增加颅内、管内高压。在放疗后数月到数年可发生放射性脊髓炎、放射性脑坏死。•治疗主要采用大量皮质激素、脱水剂、VC、VB能量合剂。二、放射治疗患者的护理•1.心理护理•2.营养与饮食护理•3.头皮护理•4.症状护理•5.放疗后的注意事项心理护理心理：病人会感到沮丧、害怕、生气、失败、孤独或无助。通常与接受治疗的部位有关，例如对头部进行放疗后所引起的脱发。及时与心理疏导、树立信心、配合治疗。告知大多数的副作用都会及时消除。营养和饮食护理•放疗中嘱患者戒烟酒，避免吃过硬及过酸、过甜等刺激性的食物•保持口腔清洁，反应明显时可服用清热解毒药，消炎止痛药，或维生素B12含服•口腔粘膜疼痛严重者，进食前可用1%利多卡因+庆大霉素+地塞米松+生理盐水含漱，以缓解疼痛。营养和饮食护理•饮食调养：要给予高蛋白（如蛋、奶、鱼、瘦肉、豆制品等）、高维生素（新鲜的水果和蔬菜）饮食。放疗期间可适量饮茶，茶可减少放射性损害。饮食宜清淡，应增加食物的色、香、味，以刺激病人的食欲。•如实在无法进食者，不可强求，加强静脉营养•放疗期间鼓励患者多饮水，每