中医基础理论 第八章 病机

第八章病机重点：1、掌握病机的概念。2、掌握邪正盛衰、阴阳失调、气血失调、津液失常之基本病机。3、掌握内生五邪的病机。什么是“病机”？由《内经》提出。机：枢机、机要、关键。病机：指疾病发生、发展与变化的机理，是疾病之病因、病性、病位、邪正斗争及转归的概括。病机学说：是研究和阐明病机变化规律的学说。一、邪正盛衰邪正盛衰，是指疾病过程中，机体抗病能力与致病因素相互斗争所发生的盛衰变化。疾病的过程，即邪正斗争的过程。（一）、邪正斗争与虚实变化邪正斗争在证候上的反映，主要表现为虚实变化。1、邪气盛则实：●实：指以邪气盛为主要矛盾的一种病理变化。邪气亢盛特点势均力敌，相互搏斗，反应明显正气未衰邪气：外感六淫或痰饮、食积、瘀血、水湿等病邪滞留不解。临床表现：病理性反映比较亢奋、剧烈，表现为有余证候，多见于疾病的初、中期，病程短。症状举例：体质壮实、精神亢奋。或壮热狂躁、或疼痛剧烈拒按、或声高气粗、二便不通，脉实有力等。常见于热证、阳证。治疗：以祛邪为主（攻）。2、精气夺则虚虚：指以正气不足为主要矛盾的一种病理变化机体的精气血津液亏少正气衰退、无力特点脏腑功能减退抗邪，反应不明显抗病能力下降临床表现：病理性反映不剧烈的虚弱和不足证候。各种生理机能衰退，多见于疾病后期、慢性病，病程长。症状举例：身体瘦弱、神疲体倦、面容憔悴、声低气微、或疼痛隐隐喜按、二便失禁、脉虚无力等。常见于寒证、阴证。治疗：以扶正为主（补）（二）邪正斗争与疾病的转归疾病过程中的邪正斗争，双方力量的对比不断产生消长盛衰变化，这种变化对疾病的发展趋势与转归起决定性作用。总体趋势一般可见以下二方面：正胜邪退：正气战胜邪气病好转痊愈（注意:邪去正伤的情况）转归邪胜正衰：邪气亢盛、正气抗邪无力病发展恶化结论：正虚邪实则病进、正胜邪衰则病退。注：邪正的消长盛衰，不仅仅产生单纯的虚或实病理变化，还可出现多种复杂的变化，如虚实错杂、虚实转化及虚实真假等。在《中医诊断学》中将详细介绍。重点回顾:1、虚证与实证的界定、特点及临床表现。2、邪正斗争与疾病的转归。复习思考:1、何谓虚证、实证？二者病机特点是什么？2、邪正盛衰与疾病的转归有何关系？二、阴阳失调阴阳失调，是人体在发病过程中、由于阴阳失去相对平衡协调所出现的偏盛偏衰的病理变化。阴阳失调是疾病发生发展变化的总病机。（一）阴阳偏胜阳胜则热——实热证阴阳偏胜阴胜则寒——实寒证特点：寒、热症状明显剧烈，阴或阳邪胜而有余。（二）阴阳偏衰阳虚则寒——虚寒证阴阳偏衰阴虚则热——虚热证特点：寒热症状不明显、不剧烈，阴精或阳气衰弱不足。（三）阴阳互损生理：阴阳相互依存、相互为用。病变：阴阳虚衰相互影响，乃至阴阳两虚。阴损及阳——在阴虚基础上，阴阳互损继而导致阳虚阴阳两虚阳损及阴——在阳虚基础上，继而导致阴虚注：由于肾阴、肾阳为全身阴阳之根本，故：某脏腑阴或阳虚损到一定程度可损伤肾阴或肾阳，致肾之阴阳失调发生阴损及阳或阳损及阴之病机。（四）阴阳格拒格拒：排斥格拒阴阳之间的关系不能维系阴盛格阳：体内阴寒太盛，拒阳于外阴阳阳气越于外（内真寒、外假热）格拒阳盛格阴：体内阳热过盛，郁闭于内，不能外达，阴气格拒于外（内真热、外假寒）（五）阴阳亡失是生命衰危的一种病理状态。阴阳之间的关系彻底分离决裂。亡阴——机体阴液大量消失或丢失，全身阴阳亡失机能严重衰竭亡阳——机体阳气发生突然性脱失，全身机能突然衰竭注：1、二者为物质与功能的衰竭温煦、推动亡阳兴奋、卫外机体属阳的功能衰竭气宁静、滋润亡阴机体属阴的物质衰竭内守、精血津液2、亡阴、之阳的最终结果是阴阳双亡依据：阴阳彼此以对方为自己存在的前提。“无阳则阴无以生、无阴则阳无以化”亡阴亡阳阴阳皆亡死亡亡阳亡阴重点回顾:1、阴阳偏胜、偏衰的病机。2、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳亡失的病机。复习思考:1、阴阳胜衰产生的寒热虚实变化有哪四方面？其病机各是什么？2、何谓“阴损及阳”“阳损及阴”？3、何谓“阴盛格阳”“阳盛格阴”？二者产生的病变是什么？4、何谓“亡阴”“亡阳”，其产生的临床意义是什么？三、精气血失常精气血既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物。精气血失常因脏腑功能病变而产生又可影响脏腑功能，使之失常而产生病变结论：精气血的病变不离脏腑。（一）精的失常1、精虚说明：●此处所论精虚，仅指先天生殖之精与后天水谷之精，不含血虚、津虚。●人体精气的病变，只有虚与不足的概念，而无实与有余的概念。●联系到五脏以脾、肾两脏为要。古人云：“治脾治肾，治虚之道矣”病因：先天不足；后天失养；五脏病变波及于肾，耗伤精气先天之精虚特点：肾中精气不足，生命力低下生殖能力不足不孕不育临床表现生长发育障碍、早衰五脏功能低下、抗病能力下降治疗：补肾填精病因：饮食失调、劳倦过度、慢性疾后天之精虚病等损伤脾胃特点：脾胃运化功能失调、脏腑失养临床表现营养不良体质虚弱气血亏虚治疗：健运脾胃2、精的施泄失常精的施泄：一是提供给人体全身，化为脏腑之精（先、后天之精）二是适度外泄，化为生殖之精（先天之精）注意：精为人体生命活动最宝贵的物质，尤其是肾乃“封藏之本”，故精气应严密固藏于内，不宜外泄。病变状态下的施泄异常，以失于封藏、不得固摄的“失精”为多见。先天之精丢失：肾气失于固摄、精关开泄过度滑精、遗精、早泄等失精后天之精丢失：脾气失于健运、清气不升而下陷久泻、浊淋等治疗：补肾填精、补脾摄精重点回顾:1、精虚（先天与后天之精的不足）2、精的施泄失常（先天与后天之精的丢失）复习思考:精虚与精的施泄失常体现在哪些方面？其病机各是什么？（二）气的失常张景岳：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故曰百病皆生于气”。引起气病之原因有外感与内伤二大类。1、气虚指元气虚损，其病机表现为机体各脏腑组织机能的衰退。临床表现：肺气虚——呼吸无力、气短乏力、声音低怯脾气虚——食不知味、食后腹胀、四肢倦怠据脏腑功能不同心气虚——心悸气短、面色白光白、自汗表现形式各异肾气虚——腰酸膝软、小便频数，滑精遗精、白带清稀卫气虚——自汗恶风、易感冒总以?、?、?三脏为要。2、气机失调气机失调是一个总的病机概念，包括气的多种病变在内。总言气机升降出入失常而致病。气滞指气的流通障碍，郁滞不畅气滞以肺气壅滞、肝气郁结、脾气壅遏为多见，而其中又与?的关系最为密切。气逆指气机升降失常，当降不降，或升之太过。以?气、?气与?气上逆为多见。气陷指气无力升举的病理状态常为气虚病变的一种，是气虚证的进一步发展。其病多责之于?，以?气不升而下陷为主。气闭与气脱以气的出入异常为主的病理状态，表现为厥证与脱证，病情严重。闭——入脱——出1、气闭：疾病急剧变化中，正气不支，邪气内陷，脏腑功能闭塞不通。气的外出受阻而致气闭。临床表现：无论何因而致，多有神昏、牙关紧闭、两手紧握等症。以心肺闭阻多见。2、气脱：疾病过程中，气大量的耗损而致生命垂危之病机，气不内守而外泄。临床表现：每每因大出血、大汗而致。症见汗出如珠、四肢厥冷、口开目合、手撒尿遗、脉细欲绝等。病变涉及全身功能衰竭，以精气外泄为特点，又称“外脱”。（三）血的失常其病变虽然很多，但总体可概括为以下三方面：1、血虚体内血液不足，或人体某一部分组织器官血液濡养功能减退而出现的病理变化。以?、?、?三脏病变为主。2、血瘀指血行迟缓或运行不畅，其产生多由气的运行障碍，与?、?、?三脏病变关系密切。注：血瘀与瘀血：血瘀瘀血加重血瘀故血瘀是一种病理状态，瘀血则是由其产生的病理产物，是一种结果。3、血热指血分有热，使血行加速，脉道扩张，或使血液妄行而出血的病理状态。以脏腑而言，多以?、?二脏病变为主，以卫气营血辨证而言，病多于营血分阶段。注：尚有血寒可归之于血瘀之中。（四）气血关系失调气病与血病相互影响而气血同病。气滞血瘀——气机郁滞、血行不畅1、气病及血气虚血瘀——气虚而无力行血气不摄血——气虚而固摄无能2、血病及气气随血脱——血为气之载体，血脱则气无所依附，随血外泄。3、气血两虚气虚与血虚同时存在，组织器官失养而致人体机能衰退的病理状态（以气虚为主导）。四、水液代谢失常水液代谢失常，主要是其生成、输布、排泄发生障碍，病变涉及气的升降出入运动与气化功能失常，与？、？、？、？、？等脏腑关系密切。1、津液不足（生成障碍）津液在数量上的亏少，进而失去濡润滋养作用，导致病变产生。轻——伤津，孔窍、皮毛失其濡养（渴、咽干，唇、鼻、皮肤干燥，大便结、津液不足小便短赤等）重——脱液，内脏失养，提示全身性阴液亏损（除伤津症外，伴全身状况差，形体消瘦、毛发枯槁、目眶凹陷，舌苔光剥等）注：病变中伤津未必脱液、而脱液多兼伤津，且多见于温热病后期或久病伤阴者。2、水液的输布、排泄障碍●输布障碍肺失宣发肃降输布障碍脾失健运津液运行迟缓或停留肝失疏泄生湿、生痰、成饮三焦水道不利其中，以脾主运化水湿和散精功能减退为重要。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”排泄障碍体内废水排泄的二条重要途径为汗、尿。肺失宣发——水液不得从肌肤转排泄障碍而为汗肾的蒸腾气化失常——水液不得从膀胱转而为尿古人治水肿提出“发汗、利小便”之法，实乃开通水液排泄道路之意。而发汗重在宣肺气，利小便重在温肾阳。重点回顾：1、气虚与气机失调的病机。2、血虚与血瘀的病机。3、气病及血与血病及气的病变。4、津液不足的两种状态。5、水液的输布与排泄障碍与脏腑的关系。复习思考:1、何谓气虚？气机失调包括哪几方面气的病变？2、血瘀与瘀血的概念及关系如何？3、津液不足的病变有哪些？水液输布与排泄障碍的病机是什么？五、内生“五邪”内生“五邪”——指疾病发展过程中，由于精气血津液和五脏等功能失常而产生的类似风、寒、湿、燥、火邪致病的病理变化。注：1、与外感六淫之别：一为外因，一为内伤。2、暑邪无内生之说，纯属外邪。（一）风气内动（内风）病机：体内阳气亢逆变动而形成的以风动之症为基本特征的病理变化，病多与？有关。特征：眩晕、抽搐、昏仆、口眼歪斜、两目上视等。肝阳化风：阴不制阳，肝阳上亢而化风热极生风：邪热炽盛，煎灼津液，燔灼实证病理肝阴，筋脉失养变化阴虚动风：阴血（津）亏损，筋脉失养血虚生风：营血耗损，肝血不足，筋脉虚证失养《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”（二）寒从中生（内寒）人体阳气虚衰，脏腑功能不足而阴寒内生，其病多与？、？关系密切。阳虚阴盛、温煦失职——寒象寒从中生阳气不足，气化功能低下，人体代谢功能减退——病理性产物滞留《内经》：“诸寒收引，皆属于肾”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”（三）湿浊内生（内湿）由脾之运化失职，津液的生成与输布功能障碍，而水湿内停所致。《内经》：“诸湿肿满，皆属于脾”（四）津伤化燥（内燥）体内津液耗伤而出现干燥失润特征的病理变化，就其与内脏的关系：？燥、？燥、？燥常多见。但推究其根源，上述脏腑的燥皆起于阴液不足，故终与肾水亏乏密切相关，治疗上也当补其源。（五）火热内生（内火）由脏腑阴阳失调而致。阳气过盛：气有余便是火（病理之火、壮火）六淫之邪从火而化邪郁化火：痰、瘀、食、虫积等郁而化火火热内生五志郁而化火：情志过激或抑郁，气机郁遏，久而化火阴虚火旺：阴虚不能制阳，虚热内生而化火结论：总体而言，外感六淫之邪所致疾病多为实证，内生五邪致疾病多为虚证；治疗上，前者以祛邪为主，后者以补益阴阳气血、调节脏腑功能为主。另，外感六淫与内伤五邪之间相互影响，要注意其间的联系。重点回顾:1、内生五邪的概念。2、内生五邪与脏腑病变的关系。复习思考:1、何谓“内生五邪”？2、什么是风气内动？其病理变化有哪几方面？