中医内科学-32肺痈

肺痈《释名》痈，壅也。气壅结裹而溃也《说文》痈，肿也。肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。历史沿革肺痈之名首见于《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。病机《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。症状《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。......口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”。治疗原则《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗”。《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。《本草经疏》六忌八宜：忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。治法方药《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。预后《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。”根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。病因病机外感风热（寒）痰（湿）素盛内犯内外合邪腠理不固肺热壅血瘀邪蒸热液壅成盛痰慢性血败肉腐熏蒸恢复成痈期溃脓期初期恢复期正虚邪恋阴气耗伤壅热肺卫不和病位：肺病理性质：邪盛的实热证病理基础：成壅化脓疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期类证鉴别肺痈与风温风温经正确及时治疗起病急，发热多在气分而解咳嗽、烦渴伴气急胸痛肺痈1、咯吐浊痰，喉中有腥味甚则咯吐腥臭脓血痰2、身热不退，或退而复升辨证论治一、辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺6、辨证结合临床辅助检查A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。辨证分型主症（决定证）+分型症状（决定型）(一)初期主症+风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。）治法：疏风散热，清肺化痰；方药：银翘散加减。银花、连翘用法病重者加服一剂，每六小时服一次。(二)成痈期主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺解毒，化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。千金苇茎汤剂量石膏、知母用法重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药）葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法(三)溃脓期主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。）治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤加减。桔梗、金荞麦根、黄芩用法津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。(四)恢复期主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干。气短，自汗面色无华，形体消瘦，精神委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。治法：清养补肺。方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。时时不忘清除余邪。阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。演变与预后预防与调护病例讨论陈XX女19岁学生因发热胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽，痰白色或青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，于咳嗽呼吸时疼痛明显，1965年3月12日入院检查：体温39．5℃，右胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿罗音，左肺亦有散在性罗音．白细胞14700，中性81％。胸透右上肺炎，内中密度较淡，似有空腔影，胸片右上、中肺大片浸润阴影，内中有蛋大空洞并有液平线存在，印象为“右肺脓疡”，痰浓缩找结核杆菌未见。诊断：肺脓疡初诊(1965年3月12日)：咳嗽两月有余，痰白，或带青色。近四日咳嗽加剧，痰转黄色，右胸疼痛，面红生火，饮食不振，便秘四日，今日鼻血，苔薄质红，脉象细数。外感风温时邪，壅结于肺，治拟宣肺清解。桑叶皮(各)三钱生苡仁一两象贝母三钱全栝楼一两(打)冬瓜子四钱京赤芍四钱茅芦根(各)一两银花八钱苦桔梗二钱一剂二诊(3月13目)，体温39.5℃，咳嗽胸痛，咯痰灰褐色而腥臭，口痛。拟清热解毒，化痰排脓。金银花一两连翘六钱冬瓜子五钱生苡仁一两桃仁泥三钱淡黄芩三两生山栀三钱鱼腥草一两鲜芦根二两三剂三诊(3月16日)身热减退，今晨体温37度。咳嗽胸痛，咯痰腥臭，口干欲饮，小便色赤，舌根黄腻，脉细数。守前法出入。金银花一两桔梗四钱冬瓜子一两茅芦根(各)一两鱼腥草一两黄芩三钱生苡仁一两杏桃仁(各)三钱川象贝(各)二钱生甘草三钱三剂上方服三剂后，午后低热亦退，咳嗽、咯痰、胸痛诸症均见减轻。以后基本按上方加减，服至3月25日。四诊(3月26日)：痰量大减，已无腥臭。纳谷已香，体重增加。胸透见空腔已变小，炎症在吸收中。苔薄，脉细。余邪未尽，正气不足，治拟兼顾。生黄芪三钱鲜沙参三钱炒白术三钱冬瓜子五钱光杏仁三钱生苡仁四钱鱼腥草一两桔梗一钱半鲜芦根一两三剂上方服完后出院，继续门诊治疗。[按]本例肺脓疡，中医称“肺痈”。肺痈的主要症候为胸痛，咳吐脓痰腥臭。刚入院时，身热、咳嗽、胸痛、口渴，并无咳吐脓痰，中医辨证尚难认为肺痈而只能辨为风温。祖国医学对肺痈的描述，首见《金匮要略》，并提出用苇茎汤治疗。苇茎汤的作用为清化痰热，活血排脓。本例即采用苇茎汤，并在此方原则基础上加味。除加化痰排脓的桔梗、贝母等药外，特别加重清热解毒的药物如鱼腥草、山栀、黄芩、银花、连翘等。热退之后，则同时注意扶正，用黄芪，白术，沙参等健脾养肺，邪正兼顾，以期加速痊愈。(上海中医学院附属龙华医院：《医案选编》)老中医经验—何任历来治肺痈之常用者，除有桔梗汤之开提、葶苈大枣汤之泻肺、千金苇茎汤之疏利气血、麦门冬汤之清养外，由于肺痈从初始到日久，可因种种症状之不同，而随证施方。余常以千金苇茎汤为基本方自制成银花大贝汤，随证加减，常有明显治效，其清热解毒，治吐脓血、解胸痛均不比抗菌素差。银花大贝汤银花、浙贝、桔梗、连翘、蒲公英冬瓜子、苡仁、桃仁、百部、干芦根麦冬、沙参、玄参、生甘草陈某，女，25岁，1989年12月24日初诊。身热咳嗽已久，·咯痰大量如米粥状，粘稠，夹血色黯，胸闷而隐痛，旬前于某医院X线检查见肺部有炎症阴影，其中有圆形透亮区及液平面。苔白脉数实。予清热除痰解血结排邪毒。处方：炙百部15克，桔梗6克，玄参9克，麦冬12克蒲公英20克，鲜芦根20克，薏苡仁12克北沙参9克，银花12克，冬瓜子20克，生甘草6克，浙贝9克，5剂。复诊，服上方后身热除，咯痰大有减少，咳嗽亦减。续予上方基础上略予加减。以清其余邪，泄化痰浊复其肺津而治愈。单方验方治疗肺痈，传流多种单方，余认为以陈年芥菜卤汁，较为易得，对肺热咳嗽最为相宜。此物为腌芥菜之盐卤汁水，以净瓶贮存封藏之，日久以后，澄清如泉水，取出煎沸，候温，缓缓呷一小盅，对于咯痰腥臭颇有效用。此物性咸凉，有清热、下痰、定嗽、治肺痈喘胀之效。顾丕荣治疗肺痈八法①涌泄之药以排其脓：肺痈溃脓初期，体实病实，咳吐大量脓痰，可用三物白散(桔梗1．5g，川贝1．2g，巴豆霜0．3g，研极细末，每服0．3g，一日2次)。②甘凉之药以清其火：肺痈热毒蕴肺成痈，身热转甚，时时振寒，或壮热不寒，烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，咳吐黄浊脓痰，苔黄腻，脉滑数。可用苇茎汤加鱼腥草30g，清火化痰，逐瘀排脓。③滑降之药以祛其痰：肺痈整个病程中，咯吐大量痰浊为其特征，祛痰为要着之法，药用竹沥、梨汁、陈芥菜卤、瓜蒌仁(霜)30g，均具良好的祛痰作用。④芳香之药以通其气：痈者壅也，肺失调理，气机不畅，咳嗽频作，故通气不可忽视，方用太乙紫金锭。辛香走窜以通气，解毒化痰以治肺痈。⑤滋润之药以养其血：肺痈痰浊量多，肉腐血败所致，伤正耗血不可避免，故应参人养阴补血之品，扶正以祛邪，方用桔梗杏仁煎(桔梗、杏仁、川贝、枳壳、阿胶各10g，金银花、连翘、红藤、夏枯草、百合、麦冬各15g，甘草5g)⑥珠黄之药以解其毒：肺痈热毒炽盛，耗阴伤血，故仅用清热解毒之银花、黄芩、鱼腥草、红藤等，药力有所不逮，难以迅遏烈炎之势，宜加入珠黄之药，解毒之力始宏，则津血安。方用王氏圣灵丹(珠粉、犀黄各9g，辰砂各1.5g，琥珀1.8g，乳石、尿浸石膏各3g，入麦粉15g，橘络3g，研细和匀，每次6g，日服2次)，方中珠粉、牛黄、朱砂有良好的解毒作用。⑦金石之药以填其孔肺痈肉腐成脓，出现空洞，只祛其邪，不填其孔，病难痊愈，填孔之法，实为良法，方用王氏圣灵丹(方中月石、尿浸石膏、朱砂、琥珀、滴乳石为填孔生肌之良药)合千金黄昏汤(即合欢皮一味30-40g，取其粘性，实足以补肺脏之罅漏而收其全功，较之世传之白芨尤为稳当。⑧清养之药以善其后肺痈恢复期，阴伤气耗，正虚邪恋，可用沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、天花粉各15g，桑叶、扁豆各10g，甘草6g)清养肺阴，生津润燥以靖余邪。