hc2 hpv检测的临床意义科内会

HC2HPV检测的临床意义南京金域医学检测中心尹芳联系方式：13914990996主要内容•宫颈癌的流行概况•宫颈癌病因学的突破性进展•HPV检测的临床意义•HPV检测方法的比较和选择•HPV检测在临床应用中应注意的问题宫颈癌•全球女性恶性肿瘤的第二位•发展中国家恶性肿瘤的第一位•生殖道恶性肿瘤的首位•全世界每年新发病例数约46万多发展中国家占80%，我国占1/3，15万宫颈癌发病新趋势•全球范围发病增加，年轻化•20岁左右年轻宫颈癌占5%•35岁以下宫颈癌上升趋势•澳大利亚Elliot1953~1986年2628例浸润癌，35岁以下418例，年轻患者所占比率增加明显1953~1986年9%，70年代21%，80年代25%•英国伯明翰1962~82年发病25岁~29岁组2/10万上升到12/10万•中国医科院肿瘤医院小于35岁宫颈癌在全部宫颈癌所占比例70年代1.22%80年代1.42%90年代初5.01%90年代末9.88%HPV与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”JanM.Walboomers教授以HPV感染为主要病因在各种癌症中所占的比例HPV感染例数总病例数宫颈咽肛门口腔喉外阴阴茎每年病例数0100,000200,000300,000400,000500,000人乳头瘤病毒(HPV)•微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA（8000个bps）分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成•在空气中可存活10+小时•庞大家族：目前有100+种型别HPV，约35种型别与生殖道感染有关•大约20种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的高危型HPV有13种:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变●低危型别有:6,11,40,42,43,44常引起外生殖器湿疣等良性病变。●传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）间接感染HPV流行概况•妇女生殖道HPV感染很常见，往往引起多种疾病，最严重的后果就是导致宫颈恶性肿瘤•HPV感染的现患率估计为25-39%•生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁•35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态•农村多于城市，少数民族多于汉族HPV感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率年龄(Years)HPV感染率(%)40-4415-1920-2425-2930-3435-3945-4950-54051015202530051015202530每10万人中宫颈癌发生率1.Sellorsetal.CMAJ.2000;163:503.2.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.Cellularchanges/CINIPrimaryInfectionLatentInfectionresultinginnodisease,lowHPVlevelsTransientInfectionaffectsatleast80%ofallwomensometimeintheirlifePersistentInfectionresultsin5-10%ofallwomenCINI(30%)CINIII(10%)CIS&Cancer(1%)10-15%CINIProgress50-70-%resolve15-30%CINIIIProgress9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4months9-25years30-50%ofinfectionswillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPVisclearedTIMEHPVHRDNA+CINII(10%)ImmuneResponseIMMUNITYTRANSIENTLATENTPERSISTENTPrimaryInfection—一过性感染LatentInfection—隐形感染PersistentInfection—持续感染既然HPV是宫颈癌的主要病因，那么HPV-DNA的检测对临床有什么帮助呢？•能否作为宫颈癌的初筛手段？•能否作为对细胞学结果不明确妇女的分流、追踪手段？•能否作为对宫颈病变治疗后的复查、追踪手段？2001年在欧洲由德国、法国和英国联合对二代杂交捕获HC2HPV检测在宫颈癌筛查中的作用进行了大规模的研究和评估。K.U.Petry,C.Clavel,A.Szarewski,T.Iftner,P.Birembaut,J.Cuzick研究设计5%将会被随机抽查，送阴道镜检查100%送阴道镜检查其中75.1%实际参与其中3.2%参与研究数据总概23,890(筛查人数）21,409HPV-细胞学-488HPV-细胞学+1370HPV+细胞学-523HPV+细胞学+阴道镜检查533无病例发现只发现3个病例发现59个病例发现144个病例中国山西子宫颈癌筛查方法比较的研究结果——乔友林，中国肿瘤2000年第9卷第9期临床大夫的责任•判断病人目前是否有宫颈病变存在，给予及时的治疗。•预测妇女患宫颈病变的风险性，确定妇女下次复诊得最长、最安全的时间。HPV检测的筛查意义•HC2HPV检测比细胞学具有更高的敏感度。•HPV阳性，是预测发生宫颈病变的一个非常客观的指标。•没有高危型HPV感染，妇女在3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。世界癌症研究中心在2004对HPV的总结•HPV感染是宫颈癌发生的必要因素。•没有持续HPV感染，妇女发生宫颈癌的可能性几乎为零。•高危型HPV检测作为宫颈癌筛查和追踪管理是有效的、可行的。2003年8月30日，中国国家卫生部门及著名妇科专家讨论确立了宫颈筛查指引：•筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女•起始年龄：经济发达地区：25~30岁经济欠发达地区：35~40岁•高危人群：起始年龄应相应提前•终止年龄:65岁以上危险性极低HPV检测对ASCUS分流管理的应用为什么对ASCUS的妇女要进行追踪、管理？•发生率1.6-7.7%（USA）。•约15-30%的高度病变来自ASCUS。•约有78%ASCUS病人阴道检查结果正常。•ASCUS的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。•对ASCUS病人的追踪检查费用耗资巨大。HC2HPV检测作为另一个ASCUS病例得追踪管理方法，对于发现CIN2/3高度病变比细胞学有更高的敏感度和特异性。HPV检测作为治疗后的追踪手段对治疗后的病人为什么需要跟踪？•治疗后的病人都存在着一定的复发风险。1997年Soutter发表的文章，对45,000治疗后的妇女追踪、观察，发现2116个在8年内有复发病变•治疗后的病人复发风险比正常人群中要高5倍。CIN的术后追踪•第一次复查一般在术后4-6个月，可进行HPV、细胞学、阴道镜复查。•随后9-12月复查进行HPV、细胞学、阴道镜复查。•如果二次细胞学和HC2HPV检查均为阴性，则病人已完全治愈，可回到常规筛查中。•如果没有HPV检测，则对高度病变或腺体病变的妇女需每年复查连续追踪10年。HPV检测在CIN3病人治疗后追踪的应用（Ⅱ）•HPV与细胞学在CIN3治疗后病人中发现复发病例的敏感度比较细胞学53%-86%HC2HPV检测83%-95%•如果HC2HPV检测与细胞学结合则：敏感度达96%特异性达81%阳性预测值为46%阴性预测值为99%多个大规模研究的数据的总结综合所有的研究结果，可见在不久的将来：•对细胞学的依赖会慢慢减少•HC2HPV检测在临床上作为宫颈癌的初筛，作为ASCUS的分流管理及作为CIN治疗后追踪等方面的应用会逐渐增加。•通过HC2HPV在筛查上的应用，可使筛查间隔得以安全地延长。HPV检测方法HPV检测•细胞学•病理学•免疫组化•PCR•荧光PCR•基因芯片•Southernblot•原位杂交•HC-IIHPV检测病理学•HPV导致宿主细胞异常生长，形态学改变•HPV感染的病理学诊断标准1）中表层挖空细胞2）鳞状上皮疣状乳头状增生3）表皮角化不全、过度4）棘层不规则增厚•以往观点:挖空细胞是诊断的重要依据•挖空细胞：其他病毒感染人工假象•不能判断目前的感染状态HPV检测细胞学•HPV导致宿主细胞异常生长，形态学改变•HPV感染的诊断标准：挖空细胞（核周空穴细胞）角化不良湿疣外底层细胞•HPV感染所致的病变越重涂片中挖空细胞出现机会越少•HPV感染病变越轻涂片中挖空细胞出现机会越多•低危型感染涂片中挖空细胞出现机会多HPV检测聚合酶链反应（PolymeraseChainReaction,PCR）•基于核酸杂交原理在试管中进行DNA的反复复制•设计与HPVDNA互补的一对特异性核苷酸引物•以HPVDNA为模板•以指数增长的速率进行体外扩增在几个小时内将DNA扩增109倍提高诊断的敏感性。•是检测微量DNA的最敏感有效的方法HPV检测聚合酶链反应(PCR)优点：敏感性最高，测定病毒载量，对基因进行序列分析缺点：假阳性样品间易交叉污染，假阴性引物结合部位的基因突变因引物、反应体系、产物检测方法不同，敏感性和特异性随之变化，缺乏一致的诊断标准HC2HPVDNA检测二代杂交捕获HCII（核酸杂交检测）•原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术•高危型：混合探针(鸡尾酒探针)13种：16、18、31、33、35、39、4551、52、56、58、59、68型•低危型：5种：6、11、42、43、44型•目前世界最先进病毒DNA检测技术,唯一获美国FDA认证可用于临床的HPVDNA检测技术,已获欧洲CE中国SDA认证基因杂交信号扩大仪(二代杂交捕获技术HCII)•取材宫颈刷采样器应用同一方向旋转三圈，停留十秒。计算机判读15min后DNA-RNA杂交60min抗体捕获60min化学发光检测30minDNA分解45minHC-II基本原理与实验步骤图示原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测二代杂交捕获HCII•效率高：96微孔板，一盒试剂可检测90人份,并可合理分批使用,灵活适于大量人群及小量人群•操作简便、快速、重复性好、标准化•实验室及人员要求不高,便于开展•以基因全长(8000bps)为探针无需基因扩增结果客观准确•阴性预测值99.9%敏感度98%，CINII、III、癌检出率99%以上•有统一的临床判定标准（≥1.0pg/ml为阳性）如何选择HPV检测方法？•特异性——阳性预测值•敏感度分析水平敏感度——检测病毒DNA最低含量敏感度临床病变敏感度——检测高度病变的敏感度•重复性•是否经过临床验证HPV病毒含量与临床病毒的关系1.0pg/ml：5000copiesHPV检测分析水平与临床病变的关系HPV分型与临床的关系•对宫颈病变的治疗、追踪、管理不因高危型HPV型别的改变而改变。•高危型HPV的致病性不因HPV型别而有明显差异，反而与病人自身免疫力有密切的关系。•目前没有任何与HPV型别有关的临床指引。•HPV检测能否给予临床帮助—————一切取决于您的选择•只有选择经过临床验证，并得到国际和国内医疗管理机构认可的检测方法才对临床有帮助，并得到法律的保障。HPV检测临床应用需明确的要点：•告诉HPV阳性的妇女，她只是感染了HPV，这不是疾病，CIN才是疾病。•对于只有HPV阳性，没有CIN的妇女，不需给予治疗。HPV检测临床应用需明确的要点：•虽然性生活是HPV传播的主要途径，但目前证实口腔粘膜、皮肤等部位均有HPV病毒存在，所以不能排除其它途径的传播。•HPV阳性并不说明她，或她的性伴侣有什么不忠行为。HPV检测临床应用需明确的要点：•HPV感染是非常常见的，70%-80%的妇女一生中都曾感染到HPV，但90%以上的妇女可通过自身免疫力把病毒清除掉。•宫颈癌是一个非常常见的