COPD护理

COPD治疗及护理什么是COPD？COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD与其他疾病的关系慢支：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者。肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。COPD与其他疾病的关系慢支＋气流受限肺气肿＋气流受限慢支＋肺气肿＋气流受限COPD慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学患病人数多，死亡率高，社会经济负担重我国上世纪90年代统计COPD约占15岁以上人口的3%，近期部分地区统计约占40岁以上人口的8-9%据调查在美国25-75岁人群轻度CODP占6.9%，中度COPD占6.6%。在美国COPD每年花费近320亿美金，大部分与急性加重有关。慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升。2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD病因和发病机制吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD。损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多职业粉尘和化学物质空气污染COPD病因和发病机制COPD病因和发病机制感染：COPD发生发展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。蛋白酶-抗蛋白酶失衡机体的内在因素、气候、营养等COPD病理变化气道病变（1）大气道（2）小气道肺部病变（1）小叶中央型肺气肿（2）全小叶型肺气肿（3）隔旁肺气肿（4）肺大泡慢性支气管炎COPD病理生理变化•大气道病变•小气道病变•肺气肿支气管变形狭窄肺泡弹性回缩力下降肺组织破坏气流受限通气血流比例失调肺功能改变血气变化肺动脉高压、肺心病呼吸衰竭COPD临床表现•慢支•气流受限•肺气肿肺心病呼吸衰竭咳嗽咳痰活动后气短少尿、水肿嗜睡神志改变缩唇呼吸、肺气肿体征肺底湿罗音、哮鸣音发绀、颈静脉怒张，P2亢进，肝肿大，肝颈回流征阳性，下肢水肿球结膜水肿症状体征全身效应全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松实验室及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查其它：血常规，痰菌培养等肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、第一秒用力呼吸容积占用里肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限胸部X线与CT肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症、低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒:PaCO235mmHg病情进展：低氧血症、高碳酸血症诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD严重度分级3、COPD分期（急性加重期和稳定期）不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件COPD与支气管哮喘的鉴别COPD支气管哮喘起病年龄病史发病诱因起病方式症状体征肺功能缓解规律中老年长期吸烟、反复咳嗽、咳痰，冬春季加重上感缓慢以咳嗽、咳痰为主，可伴有活动后气短散在湿罗音和干罗音支气管舒张试验（－）；糖皮质激素可逆性试验（－）缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状多起病于婴幼儿哮喘反复发作、过敏性疾病病史、家族史接触过敏原、上感、激烈运动多突然发作以喘息、呼吸困难、胸闷为主双肺弥漫性哮鸣音支气管舒张试验（＋）；糖皮质激素可逆试验（＋）经治疗或自行缓解，缓解期可以与正常人一样COPD严重程度分级级别特点I级(轻度)FEV1/FVC70%;FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级(中度)FEV1/FVC70%;50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级(重度)FEV1/FVC70%;30%=FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级(极重度)FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象COPD病程分期急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD合并症1、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。2、自发性气胸3、慢性肺原性心脏病：解剖因素：肺气肿引起的肺血管床破坏功能因素：缺氧、酸中毒、炎症因子、旁/自分泌因子等收缩肺小动脉血液黏稠度增加:血容量增加和红细胞增加肺动脉高压右心室肥大和扩大慢性肺源性心脏病COPD治疗对策早期发现---肺功能检查早期预防---戒烟阻断炎症和组织重构过程扩张支气管氧疗康复锻炼致病因素气道炎症气道高反应性高分泌气道组织重构肺组织破坏气流阻塞咳嗽呼吸困难喘息系统损害XXXX治疗稳定期戒烟、脱离污染环境支气管舒张药物祛痰药糖皮质激素长期家庭氧疗（LTOT）治疗急性加重期确定加重的病因及病情的严重程度根据病情决定门诊或住院治疗支气管舒张药物低流量吸氧抗生素糖皮质激素祛痰药气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调评估诊断目标措施评价COPD护理护理诊断及措施气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多、肺泡呼吸面积减少有关。措施：1.休息与活动体位、活动量和环境2.病情观察观察症状、监测体征3.用药护理应用、效果、反应护理诊断及措施4.氧疗护理用氧方法、观察症状（1）鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min（2）长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症；②PaO255～60mmHg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。护理诊断及措施5.呼吸功能锻炼（1）缩唇呼吸（2）膈式或腹式呼吸用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气；吸呼比率1：2或1：3；在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量。缩唇呼吸患者取舒适体位(坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复练习。膈式或腹式呼吸护理诊断及措施清理呼吸道无效：与分泌物多而黏稠、气道湿度减低、无效咳嗽有关。措施1.病情观察：咳嗽、咳痰2.用药护理：可待因（止咳药）的疗效与不良反应溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应3.保持呼吸道通畅：湿化气道、有效咳嗽、物理方法护理诊断及措施焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济负担有关。护理措施1.了解病人的心理状态及其原因2.与家属和病人进行沟通3.制定康复计划和协助康复活动4.教给病人缓解焦虑的方法护理诊断及措施活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。护理措施：1.解释活动对身体康复的意义，鼓励患者进行日常活动。2.鼓励卧床患者适当床上活动，保持舒适体位。3.进行呼吸功能训练。护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。护理措施：1.评估患者营养状态并了解饮食习惯。2.高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免产气食物。3.呼吸困难并便秘者，应鼓励多饮水，多进食高膳食纤维的蔬菜及水果。并发肺心病，如出现腹水或水肿者，限制钠水的摄入。4.进食采取半卧位或坐位，并嘱餐后2h内避免平卧姿势。5.必要时遵医嘱静脉补充营养。健康指导疾病预防心理指导饮食指导康复锻炼家庭氧疗疾病预防戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测。心理指导指导病人和家属了解有关本病知识。引导病人以积极的心态对待疾病。饮食指导制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划舒适的就餐环境合适的饮食康复锻炼锻炼计划：个体化。环境：空气新鲜、安静。锻炼方式：步行、慢跑、气功等。家庭氧疗指导病人和家属做到以下几点：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意安全；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。