损伤总论

河南中医学院第二临床医学院外科学科琚保军河南中医学院《西医外科学》课件损伤概念广义—机械、物理、化学或生物因素造成的机体损伤狭义—机械因素造成组织结构完整性破坏或功能障碍分类按致伤原因锐器—刺伤、切割钝性暴力—挫伤、挤压伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤分类分类分类按受伤部位颅脑胸部腹部四肢分类皮肤完整性闭合性开放性分类分类伤情轻重轻度中度重度特重度分类组织器官软组织损伤骨折脱位内脏破裂分类病因原因机械性物理性化学性生物性病理致伤因子结构破坏细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克病理1.局部炎症反应：炎症时间伤后数小时出现，48-72h达高峰病理变化创伤细胞受损小血管收缩或扩张通透性增加渗出病理1.局部炎症反应：临床表现局部红、肿、热、痛炎症修复作用积极吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养损伤大量渗出，血容量下降，血循环受阻，组织碎片损伤其他器官病理损伤组织产物细菌的毒素激起有关的介质细胞因子缓激肽、补体碎片、白介素肿瘤坏死因子、血小板活化因子病理2.全身反应：1）体温①炎性介质作用于体温中枢②并发感染③体温中枢受累，发生高热和低温病理2.全身反应：2）神经、内分泌变化交感神经-肾上腺皮质下丘脑-垂体-肾上腺皮质肾素-醛固酮系统疼痛紧张失血失液ACTH、ADH、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺、酫固酮、肾素、甲状腺素等HR及心肌收缩力↑，外周血管收缩，糖原、脂肪、肌组织分解↑,血糖↑病理2.全身反应：3）代谢变化①能量代谢↑，基础代谢率↑②糖代谢紊乱，糖异生↑③蛋白质分解↑、脂肪分解↑④体重↓，肌无力病理2.全身反应：4）免疫功能①免疫激发②免疫亢进③免疫麻痹病理4.主要脏器功能改变：1）心血管创伤后出现血容量↓，儿茶酚胺↑，↓皮肤肌肉血流量，维持生命器官血液灌注病理4.主要脏器功能改变：2）肺呼吸性碱中毒呼吸增强呼吸性酸中毒换气障碍创伤感染病理4.主要脏器功能改变：3）肾①失血、失液导致肾血流量↓，抗利尿激素和醛固酮的作用，有助于体液保留②伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管，导致急性肾衰病理4.主要脏器功能改变：4）肝：严重创伤肝血流量↓，转氨酶↑5）胃肠：大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡6）脑：脑血流量不足可发生低氧血症，近而诱发脑水肿并发症1.感染2.失血、失液3.凝血功能障碍4.SIRS和MODS5.脂肪栓塞综合征6.应激性溃疡7.休克修复组织修复过程炎症反应组织增生和肉芽形成伤口收缩瘢痕形成修复1.炎症反应：时间：伤后立即开始，通常持续3-5d主要改变：血液凝固，炎细胞渗出意义：清除致伤因子、坏死组织修复2.组织增生和肉芽形成时间：伤后24-48h主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤维细胞增生，血管形成意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏死组织修复3.伤口收缩和瘢痕形成时间：伤后3-5天主要变化：“钱包收拢”效应，后出现“牵拉”效应修复影响因素感染异物或坏死血循环障碍放射线全身性因素营养不良使用其他药物免疫功能低下愈合类型修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，愈后结构和功能好，见于无感染的伤口修复以纤维组织为主，不同程度影响结构和功能恢复。见于损伤重，范围大、坏死组织多、伴有感染、治疗晚的伤口一期愈合二期愈合愈合类型诊断检查原则先注意生命体征其次检查受伤部位严重病情边检查边治疗不能搬动时凭经验初步判断，再仔细检查重视不出声的病人难以诊断清楚的损伤要密切观察诊断一、受伤史1.受伤情况：原因、类型、性质和程度，受伤时间和场所，伤力大小、着力部位、作用方式、持续时间。受伤时的体位。2.伤后表现：颅脑伤的意识变化，胸部伤有否呼吸困难、咳血，开放性伤的失血量，腹部伤的疼痛程度和范围。3.伤前情况：有否饮酒，有无高血压、糖尿病、肝硬化、肾病、血液病诊断CRAMS评分法参数级别分值循环毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa2(circulation)充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa1充盈消失或收缩压＜11.3kPa0呼吸正常2(respiration)异常(费力、浅或＞35次/min)1无呼吸运动0腹胸部腹或胸均无压痛2(abdmen腹或胸有压痛1-thorax)腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤0运动正常或服从命令2(movement)仅对疼痛有反应1固定体位或无反应0语言正常自动讲话2(speech)胡言乱语或不恰当语言1无或不可理解07重伤≥7轻伤诊断二、体格检查1.全身检查2.局部检查是重点3.开放伤诊断三、辅助检查1.实验室检查2.穿刺或导菅检查3.影象学检查4.手术探查治疗目的：抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。治疗一、急救原则：首要是抢救生命或“先救后治”。优先抢救的急症是：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、硬膜外血肿、腹腔内脏脱出等。治疗现场初步处理气道：头偏向一侧呼吸：口对口或面罩给氧循环：胸外挤压按摩，制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出，覆盖包扎急诊室处理吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血治疗指压止血止血带止血治疗临时固定治疗搬运治疗二、进一步救治1.判断伤情第一类：致命性创伤第二类：生命征平稳，进行必要检查，再手术病情不明，需观察治疗治疗2.呼吸：维持呼吸道通畅。3.循环：抗休克，维持有效循环血量。4.镇静、止痛、心理治疗。5.防治感染。6.维持水电解质及酸碱平衡。7.密切观察，注意伤情变化，监测生命征。治疗三、闭合性创伤的治疗这指浅部软组织挫伤、扭伤、闭合性骨折或关节脱位。处理：1）止痛2）理疗，早期冷敷，12h后热敷或红外线照。3）中成药。4）骨折脱位的复位与制动，进行功能煅练。治疗四、开放性伤口的治疗1.清洁伤口：预防污染，促使一期愈合（一周），直接缝合。2.污染伤口：争取变成清洁伤口，防止转变为感染伤口，争取一期缝合或延期缝合。3.感染伤口：促其局限，防止感染扩散。伤口常需经引流换药达到二期愈合（形成瘢痕组织）。治疗清创术：基本要求：1.应扩大伤口，切开深肌膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物2.伤口尽早清创，最好6h，最迟72h3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创4.根据先重后轻的原则清创5.如发现坏死组织，引流不畅，应再次清创治疗