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肠结核（IntestinalTuberculosis)义乌市中心医院吴深宝讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则2.熟悉两种疾病的发病机制3.了解两病的病理分型（病理特点）讲授主要内容病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗肠结核结核性腹膜炎肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。但由于肺结核目前在我国仍常见，在临床上对本病必须继续提高警惕。“四多四少”1青壮年多老少年少：21-40岁占59.7%2女性多男性少：3:13贫困地区多，发达国家少4农村多，城市少概述Introduction（一）病原菌人型humanstrain90%牛型bovinestrain10%(二）感染途径经口感染：80-90%吞咽胃定居于回肓部血行播散：5%肠外TB粟粒性播散全身、肠直接蔓延：10%盆腔TB腹腔肠一病因和发病机制AetiologyandpathogenesisAetiologyandpathogenesis好发部位回盲部（80%－90％）原因：1回盲瓣的生理性潴留及近端结肠的逆蠕动作用；2回盲部淋巴组织丰富。（一）溃疡型：theulcerstyle(60%)（二）增殖型：theproliferationstyle(10%)（三）混合型：thecomplexstyle(30%)机体免疫力高，菌量少，毒性小增殖型机体免疫力低，菌量多，毒性大溃疡型二病理（Pathology）病理Pathology病变主要位于回盲部，其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠。人体过敏反应强——病变以渗出性为主。感染菌量多、毒力大——可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核。机体免疫力良好——感染较轻，表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，成为增生型肠结核。二Pathology溃疡型增殖型二Pathology结核性肉芽肿1腹痛abdominalpain2腹泻diarrhea与便秘constipation3腹块abdominalmass4全身症状结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲不振营养不良症状：维生素缺乏、脂肪肝、贫血、消瘦、体重减轻三肠结核临床表现ClinicalmanifestationsAbdominalpain（1）慢性隐痛、钝痛、绞痛；（2）多在右下腹，少数在脐周或全腹；（3）进食诱发加重（胃结肠反射）；（4）排便后可缓解。（1）可单独或交替出现（2）稀糊状（2-10次/日）（3）脓血便少见DiarrheaandConstipation（1）位于右下腹，中等硬度，轻压痛,表面不平，活动度小。（2）主要见于增生型，也见于溃疡型合并局限性腹膜炎时。AbdominalMass并发症Complications1肠梗阻77.4%2肠穿孔3腹腔脓肿或肠瘘4大出血四辅助检查Investigations1血象和血沉：HbESR(90%)2粪便检查3结核菌素试验PPD(+++)4基因诊断技术5结肠镜检查溃疡或增殖性病变,活检见结核结节6X线检查Stierlin征特殊检查X线检查肠粘膜皱襞粗乱、增厚，溃疡形成，Stierlin征（激惹现象）结肠镜病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉，肠腔狭窄活检病理干酪样坏死样肉芽肿、结核杆菌非特异性炎症改变CT检查肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚，对发现合并肠内外结核、特别是淋巴结结核有优势。升结肠结核（溃疡型）溃疡回盲部结核：溃疡为主溃疡肉芽增生图1肠结核（溃疡型）未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状（↓）图2肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定五诊断（Diagnosis）诊断依据：1青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；2临床有腹泻、腹痛、右下腹包块、原因不明肠梗阻,伴结核毒血症状；3X线:回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等;4PPD（+++）;5试验治疗2-6周有效.肠结核确诊依据:1肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿2组织切片找到结核菌3取材培养结核菌阳性4动物接种有结核改变五Diagnosis肠结核Crohn病肠外结核多有无肠瘘脓肿少多钡餐钡灌肠道缩短不明显溃疡形态环形鼠咬状纵形裂隙状病理组织干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿病变范围连续回肠末端为主节段分布回肠末端为主抗痨效果有效差术后复发低高六DifferentialDiagnosis肠结核右侧结肠癌发病年龄青年中老年大便隐血偶尔阳性持续阳性钡剂灌肠范围广较局限，充盈缺损组织活检结核性肉芽组织癌组织六DifferentialDiagnosis六DifferentialDiagnosis阿米巴或血吸虫性肉芽肿溃疡性结肠炎合并逆行性回肠炎其他慢性阑尾炎、回盲部恶性淋巴瘤，肠套叠并发症肠梗阻最常见慢性进行性，不全梗阻常见肠穿孔亚急性及慢性多见，形成脓肿，破溃后形成肠瘘。治疗(Treatment)一、休息与营养二、抗结核化学药物治疗三、对症治疗四、手术治疗七治疗Treatment目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症1休息和营养2药物治疗原则：早期、联用、适量、规律、全程治疗化疗3种药物联合应用，疗程≥1.5（1.5-2年）手术指征完全性肠梗阻急性肠穿孔大出血肠瘘高度怀疑肠结核而诊断不明确者—剖腹探查七Treatment3对症治疗：腹痛、水电紊乱、肠梗阻4手术治疗适应症：穿孔、脓肿、瘘管形成、大出血、完全性肠梗阻等严重并发症八预后：早期可痊愈，后期不佳。预防：1尽早诊治肺结核；2加强卫生宣教，肺结核患者不可吞咽痰液，提倡用公筷进餐；3牛奶采用巴氏消毒法（56℃×30min)或煮沸饮用。八预后和预防PrognosisandPrevention复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？