序贯性机械通气曹志新王辰

北京朝阳医院BeijingChaoyangHospitalInvasiveMV什么是序贯机械通气概念以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间欲行序贯通气，需有无创通气PositivepressureventilationNoninvasiveMV北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气与有创通气的关系北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创相对于有创通气的优劣无创通气不建立有创人工气道•呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少•患方易于接受•上、停呼吸机调节余地大•无法提供有效的气道管理•不能确保高度的和精确的通气支持水平北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气对机械通气治疗的影响（1）近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭在病情相对较轻的患者取得良好疗效无创通气有创通气非机械通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气对机械通气治疗的影响（2）将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”“拔管不撤机”即为序贯通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气实施的必要性（1）有创通气的撤离是讨论和关注的焦点撤机的时机判断成为难题长期上机带来明显不利影响上机时间越长，副作用越大VAP→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia过早撤机也有问题撤机-拔管失败后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气实施的必要性（2）无创通气的撤离较少被关注及讨论长期上机无明显不利影响是自然的撤机过程北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气实施的必要性（3）在撤机问题上，我们在关注“拔管”而不是在关注“撤机”序贯通气缩短“带管”时间有创人工气道相关并发症↓——序贯通气具有必要性北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气的实践北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2003;168:70–76.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气在COPD中的实施北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效北京朝阳医院BeijingChaoyangHospitalCOPD的病理生理特点COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可导致：肺过度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时宜行有创通气何时宜行无创通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital肺部感染控制窗作为序贯通气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital小样本研究表明以PIC窗为切换点对COPD患者实施序贯通气可操作性强，效果良好王辰，商鸣宇，黄克武等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.商鸣宇，王辰，代华平，等.有创－无创序贯性撤机过程中呼吸与循环功能的变化,中华结核呼吸杂志.中华结核和呼吸杂志,2001，24（8）：487-489.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－全国无创机械通气协作组北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital研究流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气组与常规通气组接受有创通气前的基础情况无明显差异组别例数年龄（岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温（。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.6±10.428/1920.5±10.037.0±0.9108±1626±8常规通气组4369.7±7.532/1121.0±12.237.0±0.8108±1826±5P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHEⅡ序贯通气组94±187.20±0.1103±2278±6710923±453721±7常规通气组94±147.20±0.1100±2870±7411828±660818±7P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例数住ICU天数序贯通气组476.4±4.413.3±7.63112±8常规通气组4311.3±6.211.3±6.212716±11P值0.0000.1010.0060.0190.047北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital国外对COPD行序贯通气的研究结论与国内研究相似序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间，Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率切换点的选择与本研究不同在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:86-92.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospitalNava等的研究流程急性发作标准插管标准COPD急性发作插管患者初始12小时CMV继以24-36小时PSVT管撤机试验序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机符合排除不符失败成功达到随机分组北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital我们认为对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学试验作为切换点支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律