高伴糖患者的血压管理

高伴糖患者的血压管理——ATTEND研究的启示ATTEND研究：中国城市心血管内科和内分泌科门诊高血压和糖尿病流行病学登记研究目录我国高伴糖患者数量大，心血管风险高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状高伴糖患者的规范诊治目录我国高伴糖患者数量大，心血管风险高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状高伴糖患者的规范诊治我国高血压、糖尿病患者人群庞大1.中华预防医学杂志2012;46(5):409-413;2.JAMA2013;310(9):948-959；3.IDFDiabetesAtlas5thedition2012update；患病率33.5%患病人数3.3亿患病率11.6%患病人数1.14亿?高血压糖尿病高血压、糖尿病常并存24.3%按2009年患病率估计，目前我国高伴糖患者至少达到8000万高伴糖单纯高血压BMJOpen2013;3:e003798.doi:10.1136/bmjopen-2013-003798我国一项横断面多中心调查，2009.6-12共纳入全国46家医院，每个中心至少连续纳入100例高血压患者。最终纳入4,942例高血压患者。2014年?高伴糖人群的心血管死亡风险显著增高心血管死亡率（每10,000）一项为期12年的大型队列研究N=347,978男性血压（mmHg）P=0.0234DiabetesCare1993;16(2):434-444一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响。高伴糖合并（微量）白蛋白尿的患者心血管事件/心血管死亡发生率更高GFR≥90的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系风险比（HR）***JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21*P0.05vs.正常白蛋白尿组该研究采用Advance研究数据，共纳入10,640例患者，平均随访4.3年，旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。美国、欧洲指南或是中国高血压防治指南均强调要重视高血压合并糖尿病这一特殊人群美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）ESH-ESC高血压指南20131JNC82中国高血压指南20103AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明20134ASH/ISH社区高血压指南201451.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.3.中国高血压指南2010；4.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,20135.Hypertens.2014;32(1):3-15.ATTEND研究一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究ATTEND研究报告北京北京大学人民医院首都医科大学附属北京安贞医院北京大学第一医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京朝阳医院上海交通大学医学院附属瑞金医院交通大学医学院附属仁济医院上海市第一人民医院吉林吉林大学第二医院吉林大学第一医院四川四川大学华西医院四川省人民医院湖南中南大学湘雅医院福建福建医科大学附属协和医院江苏江苏省人民医院南京军区南京总医院无锡市人民医院广东广东省人民医院辽宁辽宁省人民医院浙江浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第二医院心内科：1330例内分泌科：1180例研究介绍：全国40个中心共纳入2510例患者江西南昌大学第一附属医院ATTEND研究报告研究介绍：病例纳入和排除标准年龄≥20岁在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压患者，或者在内分泌科就诊的、已经确诊的糖尿病患者高血压：坐位SBP≥140mmHg和/或SiDBP≥90mmHg（本研究中不特别排除继发性高血压）糖尿病：FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L签署患者信息和知情同意书接受问卷调查和筛查试验√纳入标准怀孕女性1型糖尿病近3个月内参加临床药物试验×排除标准ATTEND研究报告研究访视流程是在心血管内科就诊的高血压患者年龄≥20岁否是排除入选在内分泌科就诊的糖尿病患者年龄≥20岁是否入选排除问卷调查（含人口统计学、疾病史、检查与治疗现状）体格检查（含身高、体重、腰围、臀围及血压）OGTT（未确诊糖尿病者）/空腹血糖（已确诊糖尿病者）HbAlc空腹血脂（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL）尿常规和尿微量白蛋白检测心电图第1天（第1次采集）第2～5天（第2次采集）符合入选标准，不符合排除标准入选否ATTEND研究报告目录我国高伴糖患者数量大，心血管风险高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状高伴糖患者的规范诊治在心内科，32.6%的高血压患者合并糖尿病既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病32.6%非糖尿病67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告高伴糖患者的血压达标率低OR：3.145（95%CI2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者血压达标值：单纯高血压患者140/90mmHg，高伴糖130/80mmHg血压达标率单纯高血压患者vs.高伴糖患者血压达标率ATTEND研究报告高伴糖患者的血压达标率：心内科更低高伴糖患者血压达标率内分泌科vs.心内科血压达标值：高伴糖130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告1.血压达标率如此之低？2.现状与诊疗规范？影响高伴糖患者血压达标的因素分析疾病方面患者方面医生方面疾病方面：高伴糖患者危险因素、靶器官损害和合并症更多单纯高血压患者高伴糖患者ATTEND研究报告25.1325.9548%60%47.2%73.0%13.2%25.3%2.9%6.5%10.7%18.1%1.8%4.1%BMI值（kg/m2）肥胖发生率代谢综合征发生率缺血性心脏病发生率心梗发生率微量白蛋白尿发生率大量白蛋白尿发生率********P0.05单纯高血压vs.高伴糖患者心内科就诊的高伴糖患者血压水平更高，合并心血管疾病比例更高心内科（N=434）内分泌科（N=696）P值平均收缩压（mmHg）142.55139.830.0089平均舒张压（mmHg）81.8679.170.0001高血压病程（年）11.0210.280.7429缺血性心脏病25.3%9.9%0.0000心肌梗死6.5%1.6%0.0000脑卒中7.8%6.0%0.2718MAU18.1%17.6%——大量白蛋白尿4.1%6.7%——ATTEND研究：高伴糖患者基线数据心内科vs.内分泌科＞＞＞＞ATTEND研究报告患者方面：对疾病认识不够，服药依从性不强对疾病认识不够1,2：高血压患者中45.7%的人对糖尿病的认知（包括糖尿病的并发症、危险因素等）不足糖尿病患者中48.6%对于高血压的认识（包括正常值、心脑血管并发症、患病率、危险因素等）不足患者潜意识减少医疗花费以及担心不良反应导致患者不能坚持用药2糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者，患者体力活动较少，对药物的依从性差21.ATTEND研究报告2.中华内分泌代谢杂志2012;28(8):614-618医生在努力……患者比例心内科的联合用药比例并不高P=0.0000心内科联合用药比例高于内分泌科ATTEND研究报告ATTEND研究提示对于高伴糖患者ARB的使用可能还不足够1药物使用比例（100%高伴糖患者）（32.6%为高伴糖患者）对于高伴糖患者，各国指南一致推荐ARB/ACEI是首选的基础降压药物2-3；ATTEND研究告诉我们，在我国，ARB并没有作为高伴糖患者的首选用药，这也可能是高伴糖患者血压达标率低的一个原因。1.ATTEND研究报告2..JournalofHypertension2013;31:1281-1357;3.中国高血压指南20101.血压达标率如此之低？2.现状与诊疗规范？与既往研究相比，ATTEND研究的（微量）白蛋白尿发生率更低DEMAND研究1（2型糖尿病）亚洲55%MAP研究2中中国高伴糖患者59.9%＞？ATTEND研究结果3单纯糖尿病15.8%高血压合并糖尿病23.4%1.KidenyInternational2009;69:2057-20632.中华内科杂志2007;46(3):184-1883.ATTEND研究报告DEMAND：亚洲人与白种人相比，MAU发生率更高，部分原因可能与ARB使用率低有关N=24,151例糖尿病患者KidenyInternational2009;69:2057-2063（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率白种人亚洲人40.6%55.0%17%9.3%与白种人相比，亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，ARB使用率低33个国家参与的横断面研究：DEMAND与白种人相比，亚洲人的危险程度更低，表现在亚洲人年龄、BMI指数更小，糖尿病病程更短，合并血脂异常、CVD和高血压的比例更低，吸烟更少；但是亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，除了考虑人种因素外，推测可能与有降尿低白蛋白功能的ARB药物使用率低有关。（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率MAP中国ATTEND59.9%22.2%11.5%36.4%与MAP中国研究相比，ATTEND研究（微量）白蛋白尿发生率更低，ARB使用率更高20022011-2012我国两项关于高伴糖患者MAU发生率的调查ATTENDvsMAP中国，MAU发生率与ARB使用1.中华内科杂志2007;46(3):184-188；2.ATTNED研究报告MAP中国研究，多中心连续收集2型糖尿病合并高血压患者共2473例，旨在调查内分泌科和心内科门诊中高伴糖患者微量白蛋白尿检出率。目录我国高伴糖患者数量大，心血管风险高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状高伴糖患者的规范诊治高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程第一步：治疗前评估第二步：明确治疗目标第三步：起始治疗方案及药物调整流程中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4第一步：治疗前评估治疗前评估是否合并MAU（微量白蛋白尿）血压、血糖水平是否达标筛查合并的危险因素（吸烟、肥胖、异常血脂等）、靶器官损害（eGFR）及相关疾病MAU血糖血压危险因素中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4（微量）白蛋白尿定义及检测方法1,21.DiabetesWorld2011;5(2):60-67；2.中华高血压杂志2012;20(50:423-428类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200白蛋白尿的检测方法2：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU。3.留取6-8h尿液检测尿白蛋白定量，若为20-200ug/min，则诊断MAU，但在临床比较少用。需要注意的是，MAU作为诊断工具的价值被低估新加坡735名全科医生对于高血压患者常规测定MAU的比例不足50%SingaporeMedJ2009;50(10):976-981医生比例对大部分患者检测MAU对50%患者检测