高位截瘫病人的护理

创伤性高位截瘫病人的护理疾病相关知识病史汇报辅助检查护理诊断/措施相关知识新进展查房流程疾病相关知识•义定•创伤性高位截瘫:是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。•高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所的《中国骨与关节杂志》中指出：医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。疾病相关知识•分类：•完全性截瘫•不完全性截瘫高位截瘫及低位截瘫疾病相关知识病因：（一）•创伤性截瘫系指创伤引起的截瘫，绝大多数均由脊柱骨折、脱位所致。脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎体或突入椎管的骨片,可压迫脊髓或马尾,使之发生不同程度的损伤疾病相关知识病因：（二）•脊柱结核•肿瘤•脊柱炎症•其他原因压迫症状疾病相关知识疾病分型一、脊髓休克二、感觉障碍三、运动功能：横贯性损伤时在脊髓休克期消失后，损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射充进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等四、反射：休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，肌张力由弛缓转为痉挛。疾病相关知识•五、膀胱功能：在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经元性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐渐恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。疾病相关知识•并发症•一：消化道症状：如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻等。•二：深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内。•三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。•四、尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。简要病史•床号：14床•姓名：张显如•性别：男•年龄：51岁•住院号：14012854•诊断：西医：颈椎骨折术后(c4/5)高位截瘫•肺部感染•左侧股静脉血栓•气管切开术后•病史介绍•简要病史：患者因“颈椎骨折术后伴截瘫50天”入院。•患者于2013.11.30日不慎摔伤致“C4/5骨折脱位伴颈髓损伤四肢瘫痪”于外院行激素冲击治疗，于3013.12.16行颈椎后路C3-6后路全椎板减压侧块固定融合术。患者于2013.12.16出现左侧股静脉血栓，予以抗凝治疗因患者家属要求转入当地医院，遂入我院。病史介绍•患者来时生命体征T：37.6；HR：98次/min；R：22次/min；SpO2：99%；Bp：153/103mmHg。•患者来时神志清楚，双侧瞳孔等大，直径为2，对光反射迟钝。•患者来时气管切开，外接喉罩并予氧气吸入，带入静脉通道一组，畅；带入尿管一根，畅，引流出淡黄色尿液；带入胃管一根，畅;遵医嘱立即予心电监护应用，去除氧气袋，予氧气2L/min经喉罩吸入，予抗感染、扩容、营养支持等治疗。病史介绍•患者全身水肿存在，四肢尤甚，双下肢干燥蜕皮明显，双足跟有陈旧性疤痕存在，表面已结痂，左足大脚趾畸形存在，骶尾部色素沉着存在，表面有蜕皮，其高位截瘫四肢运动障碍。•braden皮肤压疮评分12分，管道滑脱危险因素评分13分病情进展•1.28患者最高体温37.0℃，24小时总入量2386ml，总出量5990，出超3604ml。•1.31患者最高体温37.8℃•2.4患者最高体温37.3℃，入超1634ml。•2.7患者最高体温36.3℃，入超2246ml。•2月15日患者病情相对稳定，主诉无不适，生命体征平稳，应家属要求予以出院。护理体检辅助检查血常规WBCRBCHBN（10^9/L）5.353.37970.58血生化UREACREAALTAST（mmol/L）4.1146.91013.3•截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。•护理诊断及护理问题1.27P1清理呼吸道无效---痰涎壅热、正气不足。与患者痰液增多粘稠咳痰无力有关I11.备吸痰器于床旁，及时吸痰，痰热郁肺、痰液粘稠时加强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色，性质，量。•2.保持病室温度、湿度适宜、空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。•2.15.O1：患者仍不能自主咳痰•O1.27P2：呼吸形态的改变---与患者气管切开有关•I21.妥善固定气管套管，气管套管固定松紧适宜，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位•2.注意保持气道通畅。气管口用双重湿纱布覆盖，以防止呼吸道干燥•3.密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。•4.伤口每天更换敷料1—2次•5.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.•2.15.O2患者仍气管切开。1.27P3自理缺陷——与高位截瘫不能活动、气血虚脱有关•I3：1.加强基础护理工作：晨晚间护理一日一次，口护Tid、会阴擦洗Bid，头面部清洁、全身擦浴每日一次，每周洗头一次，每周更换尿袋。•2.q2h翻身、拍背，按摩受压部位，加强肢体功能锻炼，保持肢体功能位。•3.及时清理口腔分泌物，保持气道通畅•4.失禁护理：留置导尿，及时清理患者大便，加强皮肤护理•2.15O3患者生活不能自理1.27P4营养失调：低于机体需要量---与感染机体高消耗、津液消亡有关•I4:1.应注意防止病人营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。做好鼻饲护理。•2.定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。•3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食肥甘油腻生冷之品。•4.必要时予中药汤剂以扶正祛邪，中药汤剂宜温服以免患者腹泻、胃脘部不适•2.15O4：患者白蛋白36g/L。1.27P5睡眠形态紊乱—与ICU环境、焦虑有关•I51.保持病室环境安静，安全，每日开窗通风2次，保持空气新鲜•2.调畅情志，嘱患者勿焦虑，保持心情舒畅•3.夜间在条件允许的情况下可关闭部分灯开关，避免灯光刺激。休息时减少与病人的沟通。•2.15O5患者夜间能间断入眠。1.27P6排便形态的改变—与全身瘫痪排便机能失调（元气虚弱、开核无权）有关I61.次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁，应调节饮食、按摩，顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩。•2.使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开塞露等•3.大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油。2.15O6患者仍保留导尿，大便正常。1.27P7肌肉萎缩——长期卧床及全身瘫痪肌肉和关节的活动无力有关•I71.加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。•2.对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。•3.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。•2.15O7患者肌张力良好。1.27P8肢体畸形——体位及长期未注意被动活动膝、髋关节I81.每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动。2.每日数次将膝关节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位，加强功能锻炼。2.15O8患者关节被动活动正常，无畸形。1.27P9潜在并发症——感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关•I91.颈椎骨折合并高位截瘫后，易发生肺炎或支气管肺炎，因此监测病人伤口有无感染的症状和体温变化等。•2.严格无菌操作，每天气管切开处及时换药及每天消毒管切开处的伤口一次，及时吸出导管内分泌物，做好气切护理。•3.监测抗生素使用情况。•2.15.O9：患者住院期间未出现感染。1.27P10潜在并发症—有皮肤完整性受损的危险（与气滞血瘀不能自主翻身有关有关）•I101.评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。•2.每2小时翻身拍背一次，班班检查皮肤情况，注意保持皮肤和床单位清洁干燥•3.翻身时，避免拖拉，动作轻柔方法正确。避免局部皮肤长期受压，经常按摩易受压处，促进局部血液循环•4.及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好肛门及会阴部清洁。2.15O10患者皮肤完好无破损相关知识新进展•神经修复学是中国骨与关节研究所一门独立的学科，研究神经再生、神经结构修补或替代、神经重塑、神经调控。神经修复技术是中国骨与关节研究所研究的国际前沿的医学技术，成功突破了脊髓损伤、截瘫这个世界医学难题。采用细胞移植等物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。这一技术诞生多年来成功地使数千名脊髓损伤截瘫患者得到有效治疗。谢谢！