45急性肾功能衰竭

LOGO急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure概念、病因和分类2发病机制3防治的病理生理基础4(肾小球旁器)概述肾脏的生理功能维持机体内环境稳定排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能:肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD等。内分泌灭活功能：PTH、胃泌素急性肾功能衰竭（ARF）：ARF是各种原因引起的肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。临床主要表现：氮质血症、高钾血症和代酸、常伴有少尿或无尿。特点：①死亡率高；②常见；③病生改变；持续滤过衰竭且循环恢复后仍不改善，少尿或无尿，血中非蛋白氮（N.P.N）增高；④病理：肾小管和肾小球改变；概念一、病因和分类肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF肾脏血液灌注急剧减少，即功能性肾衰。其常见的原因有：1）血容量的不足：大失血；液体丢失；2）心输出量减少如充血性心衰3）肝肾综合征4）血管床容量的扩张过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。1、肾前性ARF由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:1）急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75%。a.肾缺血：由于有效循环血量不足，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；b.肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2）肾实质损害：急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾血管疾病、慢性肾脏疾病的急剧加重2、肾性ARF主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿。多为可逆性。常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。3、肾后性ARF肾血灌流量↓少尿、无尿、尿钠浓度低和氮质血症肾性ARF肾的器质性病变少尿型和非少尿型（肾小管坏死、中毒）肾后性ARF泌尿道梗阻突然无尿、梗阻以上（结石、肿瘤）尿潴留、氮质血症加重ARF的病因和分类二、ARF发病机制（以ATN为例）（一）肾小球因素（二）肾小管因素（三）肾细胞损伤（一）肾小球因素1.肾血流减少(肾缺血)（1）肾灌注压↓：Bp50-70mmHg，肾血流量及肾小球滤过率减少1/2-2/3；Bp40mmHg，肾血流量及肾小球滤过率等于0（2）肾血管收缩：①休克、创伤，交感肾上腺髓质系统兴奋→CA↑；②肾缺血，RAAS↑→入球动脉收缩→GFR↓；③肾缺血、中毒→间质细胞合成扩血管物质↓（PG），缩血管物质↑（ET、NO、等）（3）肾血管内皮细胞肿胀：肾缺血缺氧+再灌自由基↑（4）肾内DIC2.肾小球病变：急性肾小球肾炎（二）肾小管因素肾缺血肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血与挤压综合征Hb、Mb形成管型药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高GFR1、肾小管阻塞、原尿反流原尿反流至肾间质间质水肿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死伴基底膜断裂肾中毒持续肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞少尿出球小动脉肾小管上皮细胞（水肿）滤过液少尿，无尿原尿回漏机制间质水肿细胞碎片，管型压迫无效滤过1、损伤细胞种类和特征（1）肾小管细胞1）坏死性损伤：肾小管破裂、肾小管中毒2）凋亡性损伤：①肾脏供氧丰富但对氧耐受性差②髓袢升支粗段和降支粗段对缺氧敏感③腺苷、花生四烯酸、NO等物质作用④肾中毒和肾缺血相互作用增强引起肾小管损伤（三）肾细胞损伤（2）内皮细胞损伤：内皮肿胀、受损，内皮细胞间隙狭窄，内皮释放舒血管物质减少。（3）系膜细胞收缩，GFR降低。2、肾细胞损伤机制（1）ATP合成减少，离子泵失灵（2）自由基增多（3）还原型谷胱甘肽（GSH）减少（4）磷脂酶活性增高（5）细胞骨架结构破坏（6）细胞凋亡激活3、细胞增生与修复机制（1）缺血缺氧的基因调节，产生各种血管活性物质的酶类。（2）应激蛋白的产生与激活（3）生长因子的作用（4）细胞骨架与小管结构的重建三、AFR机能代谢变化（临床经过及表现）ARF少尿型ARF非少尿型ARF少尿期多尿期恢复期1.少尿期：最危险的阶段。一般持续7-14天，超过1个月的预后不好。（1）尿的变化少尿（400ml/24h）或无尿（100ml/24h），尿钠↑（40mmol/L），尿比重降低（常固定于1.010-1.020），尿中可含有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及管型。尿钠(mmol/L)2040尿渗透压(mmol/L)700250尿/血肌酐比值4010尿蛋白阴性或微量+~++++尿沉渣镜检基本正常管型、RBC\WBC\EC甘露醇利尿效应好差功能性与器质性ARF尿液变化比较表(2)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(3)高钾血症最危险的变化和最重要的死因之一尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外☆酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。(4)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒（5）氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。概念血浆尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)血浆肌酐(serumcreatinine,Scr)BUN的正常平均值为3.57~7.14mmol/L。只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，另外，血中BUN还受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响，所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。、多尿期以尿量增加到每日400ml以上为标志，尿量逐渐增多甚至达每日3000ml。多尿期意味着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般持续1-2周。产生多尿的机制肾间质水肿消退、肾小管阻塞解除肾小管上皮重吸收功能尚未完全恢复，原尿未能充分浓缩尿素等溶质开始被滤出渗透性利尿肾血流量和GFR功能逐渐恢复ARF多尿期产生多尿的机制多尿期仍存危险：①滤过衰竭仍存在；②并发脱水、低钠、低钾血症等；③上皮细胞功能未完全恢复尿量/天尿/滤过量ml/minml/天%正常1201500〈1少尿期1150-30010-20多尿期81200-240010-20非少尿型4600-120010-201261.5180总滤过液/天L/天、恢复期一般在发病第五周开始，持续数月至一年。此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失。多数ARF患者可以痊愈，少数病例因肾损害严重而发展成慢性肾功能衰竭。无明显少尿(400～1000ml/d)尿比重低、尿钠含量低、多无高钾血症有氮质血症症状轻，病程短，并发症少，病死率低，病理损害轻，以肾小管浓缩功能受损为主四、防治的病理生理基础(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法