肩关节损伤(肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤)

案例汇报—肩关节损伤（肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤）26岁女性患者，自行车祸后急性肩痛病史问题1Q：根据提供的影像图像，下列哪个诊断可以最好的解释患者肩痛原因？A.肩关节前脱位B.肩关节前脱位伴Hill-Sachs损伤C.肩关节分离D.肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤问题1Q:根据提供的影像图像，下列哪个诊断可以最好的解释患者肩痛原因？•反Hill-Sachs骨折：指肱骨头压缩性骨折，当肩关节后脱位时，关节盂前缘撞击导致肱骨头前内侧压缩骨折问题1•Hill-Sachs骨折：指肱骨头压缩性骨折，当肩关节前脱位时，关节盂前缘撞击导致肱骨头后外侧压缩骨折Q:根据提供的影像图像，下列哪个诊断可以最好的解释患者肩痛原因？A.肩关节前脱位肩关节前脱位是错误的，因为患者的肩关节是后脱位。后脱位在肩胛骨冈上肌出口位（又称“Y形位”）和腋位的肩关节更容易显示。（图2和图3）B.肩关节前脱位伴Hill-Sachs损伤肩关节前脱位伴Hill-Sachs损伤是错误的，因为这是肩关节后脱位（并且Hill-Sachs损伤是肱骨头后外侧的嵌入骨折），此患者的为肱骨头前内侧的嵌入骨折。问题1解释Q:根据提供的影像图像，下列哪个诊断可以最好的解释患者肩痛原因？C.肩关节分离肩关节分离是错误的答案，肩关节分离是由于肩锁韧带的牵拉/撕裂所致的肩锁关节的分离，也可能由喙锁韧带所致D.肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤患者确实患有肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤。如果只行前后位X片（图1），那么肩关节后脱位常被漏诊。但是如果增加一个Y形位片（图2）和/或腋位片（图3），诊断将会更容易，同时肱骨头前内侧的嵌入骨折（反Hill-Sachs损伤）在腋位片是很明显的。问题1解释图像1：左肩前后位X线片示：肱骨头（红圈）与关节盂（黑圈）错位TrueAP肩胛骨正位位置：患者直立于摄片架前，背靠暗盒。暗盒上缘超出肩部软组织，肩胛骨喙突对暗盒中线，身体健侧约向前转35度，使肩胛骨与暗盒平行并紧帖。被检侧手臂与躯干分开，稍向内旋，手部靠腰，肩关节放于暗盒中心。图像2：左肩肩胛骨侧位X线平片示：肱骨头的后错位（红圈）与关节盂（黑圈）Scapular-Y肩胛骨冈上肌出口位位置：受检者面向暗盒而立，矢状面与暗盒呈70度夹角，患侧肱骨头置于片中心，暗盒上缘超出肩关节4CM,检测手腕置于对侧肩上使肩胛骨垂直于胸片架。图像3：左肩关节腋位X线平片示：肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤（黑圈）。黑色线条所示为关节面的宽度，红色的线是发Hill-Sachs损伤的深度，红线的长度比黑线的长度25%短Axillary腋位位置：受检者仰卧，背部稍垫高，身体稍转向患侧，使肩胛骨轴尽量外展，掌心向上，胶片垂直防御患者肩部，并固定。Q:导致肩关节后脱位最常见的原因是什么？A.直接击打B.触电C.癫痫D.外旋E.跌落且手臂外展问题2Q:导致肩关节后脱位最常见的原因是什么？A.直接击打从前方直接击打肩关节是肩关节后脱位的常见原因之一，发生在机动车事故和/或肢体接触运动B.触电触电是双侧肩关节后脱位的常见原因之一，由周围肌群不随意收缩所致C.癫痫癫痫所致肌肉不随意收缩，而内旋的力量强于外展的，所以会导致肩关节后脱位D.外旋当手臂处于被绑着的姿势时，强有力的外展更易导致肩关节前脱位E.跌落且手臂外展跌落时手臂外展是运动员肩关节后脱位的一个常见原因问题2解释Q:如果肩关节后脱位被误诊了，可能导致哪些结果？A.肱骨头缺血性坏死B.慢性后脱位C.肩关节退行性变D.肩锁韧带撕裂E.腕管综合征问题3Q:如果肩关节后脱位被误诊了，可能导致哪些结果？A.肱骨头缺血性坏死后脱位伴嵌入骨折被误诊，可导致股骨头缺血性坏死。这是因为股骨头血液供应中断将有可能极大程度减少后期干预（治疗）的效果B.慢性后脱位肩关节后脱位的误诊导致的慢性后脱位是比较罕见的，在所有肩关节脱位中发生率仅为2%-5%C.肩关节退行性变肩关节后脱位的误诊可以导致肩关节退行性变，且导致患者远期疼痛D.肩锁韧带撕裂肩锁韧带撕裂发生在肩关节分离同时，即肩锁关节分离E.腕管综合征腕管综合征引起的手和手指的疼痛发生在腕管内的正中神经受累时问题3解释问题4Q：基于CT和肩关节三维重建图像，下一步将对患者行何种治疗？Q:基于CT和肩关节三维重建图像，下一步将对患者行何种治疗？A.固定B.复位肩胛下肌腱至撕裂处C.复位小结节D.旋转截骨术E.肩关节成形术问题4图像4：肱骨头层面CT图像示：肱骨头前内侧嵌入骨折（反Hill-Sachs损伤）（红圈），关节面减小图像5：左肩关节三维重建示：反Hill-Sachs损伤（红圈）的关节面受损范围小于25%A.固定如果骨折累及的关节面宽度25%，闭合复位后需要行外固定术。在CT图像上可以对关节面损伤的范围进行测量，三维重建图像有助于诊断B.复位肩胛下肌腱至撕裂处若骨折范围在关节面宽度面积的25%-50%之间，可选择肩胛下肌腱复位至反Hill-Sachs损伤处C.复位小结节若嵌入骨折范围在肩关节面宽度的25%-50%，可以用复位小结节来固定肩关节D.旋转截骨术如果在CT图像或三维重建上显示是反Hill-Sachs损伤是，损伤程度大约为25%-50%肱骨头关节面宽度，则旋转截骨术是切开复位术的另一个选择E.肩关节成形术如果嵌入骨折超过关节面的50%，需要行肩关节成形术4.基于CT和肩关节三维重建图像，下一步将对患者行何种治疗?诊断：肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤鉴别诊断：肩关节挫伤肩关节扭伤肱骨近端闭合性骨折肩关节脱位病例要点：在标准肩关节前后位X线平片上加做腋位或Y形位检查是很有必要的三维重建的有助于诊断肩关节脱位和嵌入骨折肩关节后脱位患者的临床表现需要和其它诊断相鉴别肩关节脱位的定义是盂肱关节分离。肩关节脱位是最常见的大关节脱位，是因为肩关节相比于其它关节而言，降低了稳定性而提高了活动性。肩关节脱位的分类基于肱骨头脱出关节盂的方向。在所有的病例中，主要的脱出方式是前脱位（约95%），后脱位发生的频率为2%-4%，与此同时，向下脱位（直举性肱骨脱位）的发生率低于1%。后脱位常由癫痫发作时肌群不随意收缩所致，肱骨头向后脱位；也可因电击引起；从前方直接撞击肩关节，或一个轴向的手臂内收内旋。肩关节脱位的症状和体征为有明显的肩关节畸形、剧烈疼痛、肿胀和淤青、关节不能活动，维持内收内旋的体位。讨论肩关节脱位症状和体征不是唯一的，必须和肩关节挫伤、肩关节扭伤，或者闭合性肱骨近端骨折鉴别。肩关节后脱位是相对不常见的疾病，所以常被漏诊。这也是影像学图像对其的正确诊断有着重要意义的原因，多方位成像和详尽的体格检查是至关重要的。标准的图像（标准投射体位）包括：肩关节前后位成像、腋位成像和Y形位成像。肩关节的CT图像和三维重建使嵌入骨折更容易被发现，有利于做出正确的鉴别诊断。讨论及时正确的诊断对肩关节脱位的预后有重要意义。首先，肩关节后脱位需要被诊断，以避免出现远期并发症（例如：肱骨头缺血性坏死、慢性脱位或者肩关节间隙的退行性变）；其次，如果涉及到嵌入骨折，需要了解关节面受累的范围，对选择正确的技术和/或手术来确保适当的关节稳定性有着至关重要的作用。讨论谢谢