截肢的康复

截肢的康复Rehabilitationoftheamputation学习要求掌握残肢的评定内容和方法掌握残肢的康复治疗内容和方法熟悉截肢的定义、目的和原因熟悉截肢平面的命名和选择原则了解假肢的评定、安装和训练一、概述1.定义截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。2.目的尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。3.截肢的原因创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染。4.康复目的训练残肢、安装假肢，重建丧失的肢体功能，回归社会。二、截肢平面的选择截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名(一)上肢截肢平面的选择1.肩部截肢应尽可能保留肱骨头2.上臂截肢应尽量保留残肢长度3.肘部截肢尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。4.前臂截肢应尽量保留残肢长度。5.腕部截肢应尽量保留肱骨远端。6.手掌与手指截肢尽量保留长度，尤其是拇指。腕关节离断肘关节离断(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。1.半骨盆切除2.髋部截肢尽量保留股骨头和颈。3.大腿截肢要尽量保留残肢长度4.膝关节离断5.小腿截肢只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。6.赛姆截肢和足部截肢Syme赛姆截肢Pirogoff彼罗果夫截肢《疾病康复》人民卫生出版社14三、截肢术后残肢的处理（一）保持合理的残肢体位（二）残肢皮肤的护理（三）硬绷带包扎（四）弹力绷带包扎（五）手术后即刻临时假肢（六）残端耐磨耐压训练《疾病康复》人民卫生出版社15四、截肢术后并发症及处理（一）出血和血肿（二）感染（三）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化（四）残肢关节挛缩（五）残肢痛（六）幻肢和幻肢痛（一）一般评价:身高体重（二）特殊评价1.下肢长2.下肢周径3.皮肤过敏试验4.断端长5.断端左右径6.断端的前后径7.断端周径8.断端痛9.关节活动度10.肌力检查1.下肢长大转子内踝2.下肢周径3.皮肤过敏试验•将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料4.断端长大腿截肢小腿截肢5.断端左右径大腿截肢小腿截肢6.断端的前后径大腿截肢小腿截肢7.断端周径8.断端痛幻肢痛神经瘤断端的循环障碍幻肢的分型（真实型）（游离型）（断端密着型）（痕迹型）（断端嵌入型）幻肢的分型及利用可逆性幻肢的利用价值欲求有幻肢有II型（游离型）一部分有i）手部（足部）V型（断端嵌入型）开始有，现在无无幻肢压抑无由于心理因素一度消失，渐渐适应新的幻肢。（如I型、II型）从开始就没有为适应新的状态，使幻肢再现ii手指（足趾）IV型（痕迹型）装上假肢后，和幻肢完全一致，有利于训练。III型（断端密着型）I型（真实型）幻肢类型1．易产生不良斑痕的部位1）大腿截肢：a坐骨结节部，b腹股沟，2）小腿截肢：a胫骨前部，b髌韧带部，c腘窝部，d腓骨小头部3）上臂截肢：a中部以下腕骨的外侧面，b中枢上1/3的内侧面4）前臂截肢：a中枢的尺侧面，b中部以上的桡侧面2．可避免不良斑痕的部位1）大腿截肢：a断肢的前面，b断端，c断肢的外侧面2）小腿截肢：a断端，b胫骨内侧面3）上臂截肢：a肩峰部，b腋窝部，c上臂后面4）前臂截肢：外侧面3．产生良好的瘢痕部位1）大腿截肢：内侧2）小腿截肢：外侧3）上臂截肢：a中枢三角肌部，b中部以下前面4）前臂截肢：内侧面4问题最少的部位1）大腿截肢：前端末梢部的后面2）小腿截肢：断端末梢部的后面3）上臂截肢：断端末梢部前臂截肢：断端末梢部截肢的部位与断端斑痕的的关系9.关节活动度检查:断端是否有外展、外旋挛缩10.肌力检查:断端力矩短,易将肌力估计过高三、康复评定（一）截肢康复程序1.截肢者康复协作组由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。2.理想的康复流程①截肢前心理治疗和假肢咨询②截肢手术或非理想残肢矫治手术③残肢康复训练和并发症处理④假肢处方⑤安装临时假肢⑥临时假肢功能训练及初评⑦安装正式假肢⑧假肢适配检查⑨假肢装配后功能训练⑩终期适配检查和功能评定(二)截肢者的康复评定1.全身状况评定2.残肢的评定①残肢外形：以圆柱状为佳。②残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。③皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、肿胀、皱褶。④残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。⑤关节活动度检查。⑥肌力检查：重点检查残肢肌力。⑦残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环不良，神经瘤等。⑧幻肢痛：发生率约5％～10％。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定1.接受腔评定松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。2.对线的评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。3.悬吊能力的评定4.假肢长度小腿假肢等长；对于大腿假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定注意观察行走时有无异常步态，并分析产生的原因。对线的评定《疾病康复》人民卫生出版社39（二）正式假肢的评定1．上肢假肢2．下肢假肢的评定•假肢长度•接受腔的评定•步态评定•行走能力评定3．假肢部件及质量的评定①截肢者自身的问题：如心理影响：怕跌倒、对假肢机能有疑问等；髋关节与残肢有异常：如髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足和残肢痛等。②假肢的问题：如接受腔适配不良，对线不良，关节、假脚结构及机能不合适。③大腿假肢常见的异常步态：包括假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转、腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾、外甩、内甩、提踵异常、划弧步态、踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常等。四、使用假肢能力的评定（一）全身状态的能力评定（二）其他肢体能力的评定（三）非理想残肢的能力评定五、装配假肢后整体功能的评定1．完全康复生活可完全自理，重返社会后能正常参加社会活动并恢复原工作；患者稍有不适感。2．部分康复生活能自理，重返社会后不能恢复原工作，需改换工种和环境；患肢仍有轻微功能障碍。3．完全自理生活能完全自理，但不能参加正常工作。4．部分自理生活仅能部分自理，相当部分要依赖他人。5．功能无好转，仅形态改善。四、康复治疗(一)截肢前的康复1.关节活动范围训练全关节范围的主动或被动运动。2.肌力训练加强健侧的肌力训练。3.ADL训练上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。(二)截肢后的康复1.心理治疗心理状态的变化一般经历震惊、回避、承认和适应四个阶段。2.保持合理的残肢体位大腿截肢后髋关节应保持伸直位，避免屈曲外展；小腿截肢后小腿残肢应保持膝关节的伸直位，避免屈曲。良肢位保持良肢位不良肢位3.残肢皮肤护理应保持清洁和干燥，防止皮肤擦伤、水疱、汗疹，真菌或细菌的感染。残端的皮肤护理•保持清洁和干燥，注意防止皮肤擦伤、水泡、汗疹和白癣菌、细菌的感染。•（1）端套应保持清洁干燥，每天至少更换一次•如出汗或其他原因应增加更换次数。•（2）穿戴残端套时一定认真，防止皱折出现。•（3）如一旦出现水泡、汗疹等应及时积极的采•取措施，局部用外用药涂抹，暂时不穿带•假肢。如穿上假肢后残端皮肤红肿时应抬•高残端部分，每隔3—4小时进行一次热敷•或理疗，尽快消肿。4.避免残肢肿胀①弹性绷带包扎技术：是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。用15～20cm宽的弹性绷带包扎残肢，包扎时先顺沿残肢长轴包绕2～3次，再从远端开始斜行向近端包扎，缠绕时应以斜8字形方式缠绕。不能环状缠绕，压力从远端向近端应逐渐减小，否则会使末端肿胀加重。对于大腿残肢，应缠绕至骨盆部，对于小腿残肢应缠绕到大腿部。该方法的优点是便于观察截肢伤口的愈合情况，不影响肌肉收缩和关节运动。包扎断端②硬绷带包扎技术：先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成、U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。残端承重能力训练•开始用棉带或手掌进行敲打残端•采用沙袋与残端皮肤相触•残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力使用假肢前的训练1.肌力强化训练2.关节活动度的训练肌力训练•等长运动和等张运动•髋关节的伸展及内收内旋截肢手术后残端以上的肌力在短时间内会出现萎缩，为了避免残肢肌肉萎缩，术后第二天应开始进行肌力强化训练。可采用等长运动和等张运动大腿截肢患者容易出现髋关节屈曲、外展、外旋、挛缩畸形，在训练中特别加强髋关节的伸展（训练的肌群有臀大肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌）及内收内旋（训练的肌群有大内收肌和长内收肌）运动。1.肌力训练①小腿截肢：膝关节屈伸肌，尤其是股四头肌的肌力训练，包括等长收缩、主动和抗阻运动训练等。②大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩、主动伸髋练习，髋关节内收肌和外展肌的抗阻肌力训练。③髋关节离断患者：进行腹背肌和髂腰肌的训练。髋关节肌力强化训练常用方法•仰卧位：（1）双手将健侧膝关节屈曲抱住，残肢伸直贴床加强臀大肌力量。（2）双腿之间放置枕头，用力挤压枕头加强内收肌力量。•侧卧位：健侧在下面，残肢侧向后平行摆动，治疗师一手放置患侧髋关节处，一手放置残肢末端实施阻力。训练过程要防止骨盆代偿的运动。膝关节伸展肌力强化训练仰卧位：治疗师一手放置膝关节上部一手放•在膝关节上部另患者膝关节充分伸•展，增强股四头肌的训练。•坐位：患者取坐位治疗师一手放置膝关节上部一手放在膝关节上部，令患者膝关节充分伸展。上肢肌力强化训练•肩关节的外展、外旋以及肩胛胸廓关节的肌群运动非截肢侧下肢、上肢、躯干肌肉增强训练•采用徒手抗阻和各种器械进行训练•一般应掌握每日进行训练两次，每个运动模式10次，训练时间为20分钟上肢关节活动度训练•取坐位肩关节上抬，（耸肩动作）外展、前曲、后伸运动。以主动运动为主，如：有关节挛缩，治疗师一手放置患侧肩峰处，一手置残端，缓慢用力扩大关节活动度•肩胛胸廓关节活动度训练:患者主动将胸廓尽量进行前曲、后伸运动下肢关节活动训练①髋关节活动训练：髋关节屈伸、内收和外展训练。②膝关节活动训练：膝关节屈伸训练，尤其是伸直。膝关节的训练。训练注意点•训练中只在无痛范围内进行，不可采用粗暴手法；•体位避免频繁翻动，能在同一体位运动的尽量集中；•在该关节活动度全范围内进行；•术后早期训练时间应每日进行两次，每次10分钟，每个运动方向10次。《疾病康复》人民卫生出版社673．增强残肢皮肤强度的训练•刚开始训练时可以使用治疗泥在残端进行挤压训练，每天10～20次。也可将残端放在治疗泥上做按压及支撑等动作，逐渐过渡到使用细砂、米粒内挤压、旋转，每次5秒，反复多次练习。4．使用助行器的训练由于截肢者使用拐杖行走身体易前屈，对其进行拐杖使用指导时，应特别注意纠正身体的姿势，另外，截肢者为保持平衡，其残肢往往多呈屈曲位，应注意纠正。使用假肢前的训练《疾病康复》人民卫生出版社685．站立与步行训练站立训练包括利用残肢端在垫上进行站立负重训练、单腿站立训练，方法是让截肢者在平衡杠内对镜子单腿站立，骨盆保持水平，由双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，适当延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。步行训练要充分利用双拐，这样既训练了双拐的使用，又训练了健侧下肢的肌肉力量，对截肢后尽早离床活动和增强全身体能也是非常有利的。使用假肢前的训练(三)残肢并发症的处理1.残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。1.残端骨外突、外形不良。3.残肢关节挛缩良肢体位、主动和被动的关节活动训练。4.残肢痛超短波、低中频电治疗和镇痛药物。5.