电烧伤基础研究

电烧伤基础1随着电能在工业及日常生活中日益广泛地应用，电烧伤的发生率亦越来越高，其中以男性青壮年居多，致伤部位以四肢居多，致残率高。其发生可能与缺乏安全意识、违章操作和意外事故等有关。国内一般以36v以下电压为安全电压，而国外则将24v作为安全电压，12v以下为绝对安全电压。2电烧伤的定义电流引起人体的损伤总称为电损伤。因其最显著特征是人体皮肤、皮下组织及深层肌肉、血管、神经、骨关节以及内脏等组织可因电热效应造成广泛深层的烧伤，因此多数学者称为电烧伤。3电烧伤的分类：1.电击伤2.电弧（电火花）烧伤3.接触型电烧伤（1）直接接触型（2）击穿接触型4.真性电损伤41.电击伤俗称“触电”或“电击”。人体在触电一刹那，神经系统会受到强烈的刺激，可造成晕厥、神智丧失、肌肉痉挛和抽搐，类似于“电休克”样表现，而无明显的局部皮肤组织毁损。52.电弧烧伤电弧产生高强度闪光热能造成的机体组织高温烧伤。由于电流没有通过机体，无入口、无出口组织毁损，类似热烧伤。电弧是由高压电产生的，是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带、温度可高达3000一4500℃。63.接触型电烧伤（1）直接接触型电烧伤：人体与电源直接接触，电流通过人体，在入口及出口处密集而造成高温烧伤。（2）击穿接触型电烧伤：又称高压电弧放电烧伤，指人体与高压电源之间引发高压电弧，电流通过被击穿的空气间隙流入人体，从而引起烧伤。7双手电烧伤电流对机体的损伤电流有直流和交流两种，它们对人体的损伤是不同的。•触及直流电仅有温热的感觉；•触及交流电对机体将造成严重的后果——电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。8交流电损伤的机理•刺激效应——交流电可以产生快速电脉冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一系列损害•热效应——和机体组织产生热效应•化学效应——组织电离9电的热效应根据各组织器官的电阻大小不同，由于电流通过组织时产热造成的损伤不同。•电流在皮肤组织内转化为热能．使皮肤凝固炭化——电烧伤入口•继续进入机体的电流则进一步造成内部“烧伤”——骨骼周围肌肉损伤•由于接触面积小，电流损伤大——出口损伤10如何知道电击伤伤情严重程度?取决于以下因素：1.电流的种类家用电、高压电、超高压电2.电压的高低3.电流的阻力•接触时间•电流强度•电流的径路11电压•电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；•220V电流，可造成室颤而致死；•1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；•220-1000V，致死原因两者兼有；•高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。12电流通过人体的线路•电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；•电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。13人体组织电阻不同•电阻由大到小：骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经14这样的电阻/电流变化给电击伤带来什么？•在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。在人体体表上有电流的进出口．在进出口处形成深度的烧伤创面.15触电死亡原因（除外严重并发症）（1）室颤；（2）呼吸麻痹；（3）电击性休克。一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变化互相影响。16电烧伤的临床表现全身表现•轻度者出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，惊慌和四肢软弱，全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐。较重者出现持续抽搐与休克症状或昏迷不省人事。•由低电压电流引起室颤，开始时尚有呼吸，数分钟后呼吸即停止，进入“假死”状态；高电压电流引起呼吸中枢麻痹时，病人呼吸停止，但心搏仍存在，如不施行人工呼吸，可于10分钟左右死亡。心脏与呼吸中枢同时受累，多立即死亡。•由于肢体急剧抽搐可引起骨折。延迟发生的全身症状：•中枢神经变化——遗忘症、癫痫、头痛和语态困难•外周神经变化——末悄神经损伤，较常见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟性脊髓神经性损伤•精神状态变化17局部表现•电烧伤的“入口”和“出口”呈立体形坛子状；•电烧伤呈“多发性”、“跳跃性”和“节段性”分布；•主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有2个以上伤面；•随着病程进展，由于肌肉、神经或血管的凝固或断裂，可在一周或数周后，逐渐表现出坏死、感染、出血等；•血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。存在入口和出口•电流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死3）其外层为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边缘。•出口可能较小，干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外“爆破”18心脏•电流对心肌纤维和传导系统的损伤可能成为早期的或延迟的结果•早期往往因室性纤维颤动而死亡•心电图上最常见的变化是心动过速和心动过缓，S—T段和T波倒置改变．可见缺血图型、传导异位和急性梗死图型，也可发生心律紊乱等。•低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停•高电压电流则易引起呼吸停止、发绀、心跳变慢，最终室性纤维颤动19针对心脏变化临床要求：•对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护，一般应持续48—72小时，直至心电图检查恢复正常20其他内脏损伤•当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤如肠穿孔、局灶性膀肮坏处、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴同灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝脏凝固坏死；•第Ⅴ、Ⅹ凝血因子缺乏所致急性凝血病等；•胸部可并发气陶、肺挫伤、横膈局灶性坏死；•电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭；21四肢损伤•肌肉的肿胀，不论是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水肿而产生的继发性筋膜腔综合征，可进一步扩大坏死区域。最后导致缺血性挛缩；•血管、肌肉进行性坏死——夹心坏死；•接触点在左臂应考虑心肌损伤；•在头部则经常合并脑、脊髓和眼球晶状体损伤，并可伴有头盖骨板的坏死；22电烧伤治疗•现场急救：1)立即切断电源，使病人脱离与电源的接触2)有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复苏术3)有室性纤维颤动时，应立即给予电复律。早期复苏后病人行心电ICU监护。23室颤的治疗•电击除颤:首次能量为200J，最大能量360J(有认为电量150J即可)；•拳击心前区：胸骨中下1/3交界处；•药物除颤：肾上腺素，利多卡因；心脏挤压可纠正心肌缺氧，使心肌张力增加，由细颤变为粗颤；可给予肾上腺素（静脉或气管内）配合心脏挤压，促使血压上升、心肌色泽转红再行电击除颤。24掌握伤情1)迅速了解病史2)明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落等情况3)呼吸循环复苏处理4)检查有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等。25液体复苏:1)强化电烧伤“立体”的概念2)深部肌肉广泛损伤时，发生急性肾衰3）严重高压电烧伤伴有心肺功能不全或颅脑损伤时．输液量的多少更需全面权衡，4）有血(肌)红蛋白尿患者，在静脉补液使血容量得以恢复的同时，碱化尿液和利尿。26焦痂和筋膜切开减压术：•即使没有形成焦痂．包应及早行焦痂和筋膜切开减压术预防厌氧菌感染：•常规注射破伤风抗毒素和类毒素更为必要。抗感染治疗：27左手大鱼际部高压电击伤入口，组织碳化坏死↑左上肢高压电击伤，已切开减张左上肢切开减张→电烧伤创面处理电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死•积极清除坏死组织以防局部乃至全身性感染的发生•尽可能保留健康组织，以修复功能如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具有十分重要临床意义的问题•高压电烧伤时．面临广泛的受损组织．往往难以确定坏死的界线，因此不可能一次扩创彻底，术后可用大张异体(种)皮暂时覆盖创面，等待二期手术处理。28电烧伤皮瓣转移术后电烧伤的并发症及其防治急性肾功能不全：①电流直接通过肾脏或使肾血管受损②受损害组织释出大量毒性物质、异性蛋白等，使肾脏受损。类似大量肌肉受损“挤压综合征”③严重休克29继发性出血：是电烧伤后最常见的并发症之一。出血时间多在伤后1—3周．有时亦可长至4周以上。在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎30气性坏疽：•电烧伤并发气性坏疽者最多。及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，彻底清除坏死组织．用双氧水洗涤创面。若已明确诊断．应及时处理。处理方法同—般气性坏疽31白内障：•在颅骨和脑部的电烧伤，常并发有白内障和视神经萎缩。目前尚无特殊治疗方法。小的白内障在2—3年后可以吸收，但大部分难以恢复。32•肝脏的损害：电流通过肝脏常并发肝细胞坏死•胃肠道穿孔•脑脓疡和脑脊液漏33实验室检查•早期可出现肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶的活性增高；•尿液红褐色为肌红蛋白尿；•心电图检查常表现为心室纤颤，传导阻滞或房性、室性期前收缩。•血清肌酐蛋白及心肌酶；3435