呼吸机相关性肺炎的预防及护理

呼吸机相关性肺炎的预防及护理ICU周碧瑶•定义•病因学•诊断标准•高危因素预防及护理呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanicalventilation，MV)治疗后48h，或原有肺部感染使用呼吸机48h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。病因学•大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见:•铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌等•革兰氏阳性杆菌以金黄色葡萄球菌多见•也可由真菌感染引起，较少见诊断标准•肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。•机械通气期间出现发热，体温38℃。•气管内吸出脓性分泌物。•涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多,计数≥10.0×109/L。•深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。•胸部X线片出现新的渗出性病灶。•在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。高危因素1.人工气道的建立方式及时间2.胃肺逆行感染3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染5.口腔护理不到位6.具有严重的基础疾病护理循证束BundleofCare代表为针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理E.g.VentilatorBundle呼吸机集束SepsisBundle脓毒症集束CentralLineBundle中央靜脉导管集束预防消化性溃疡预防DVT停镇静药，每日唤醒抬高床头30－45度呼吸机集束的主要组成:ThekeycomponentsoftheVentilatorBundleare:•每天唤醒计划,评估拔管的可能性DailySedationVacationsandAssessmentofReadinesstoExtubate•消化性溃疡的预防PepticUlcerDiseaseProphylaxis•深静脉血栓的预防DeepVenousThrombosisProphylaxis•抬高床头ElevationoftheHeadoftheBed预防及护理1.加强人工气道的管理保持呼吸道通畅和有效的气道湿化(1)加温湿化，调节水温（37℃),每天更换水。(2)有效吸痰(3)做好气囊管理，气囊压力25~30CMH2O（4）呼吸机管道管理（5）加强口腔护理有效吸痰•按需吸痰，掌握好吸痰时机，当病人出现呼吸窘迫、胸部有痰鸣音，呼吸机高压报警、氧分压、血氧饱和度突然降低时应立即吸痰•吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，负压适当（成人：200~400kPa，小儿：100~200kPa），吸痰时间15s，并密切观察生命体征变化（吸痰管插入深度要超过插管前端4~5CM）呼吸机管道管理•呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化水没24小时更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，集水杯应在环路的最低位，防止倒流。•使用一次行呼吸机管道•减少上呼吸机的时间，防止气压伤。加强口腔护理•每天行口腔护理2次以上，操作时要注意固定插管，保证气囊充气状态。擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现恶心、呕吐，减少误吸的机会•口腔清洗液应根据口腔pH值选择，pH值7，选用2％-3％硼酸液；pH值7，采用2％碳酸氢钠；pH值中性时，用1％-3％双氧水或生理盐水。不主张常规使用抗生素。（洗必泰）2.防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。(2)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃－口咽－下呼吸道感染途径。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。(3)每月进行空气和物品表面细菌培养１次，空气细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2。4.加强对高危人群的支持保护性护理(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。小结：•定义•病因学•诊断标准•高危因素•预防及护理