饱胃病人的麻醉处理

饱胃病人的麻醉处理李辉饱胃病人麻醉面临的危险及后果呕吐气道梗阻、窒息反流、误吸气道和肺部化学性灼伤导致支气管痉挛、肺水肿、肺不张、肺脓肿、ARDS等急性肺部炎症反应胃酸PH≦2.5时，吸入量25ml即可引起严重的肺组织损伤胃酸刺激→支气管壁强烈痉挛，随即产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润胃酸进入肺泡→肺泡上皮细胞破坏、变性、血管通透性改变等→肺水肿、肺不张→严重低氧血症继发细菌感染、肺脓肿胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一禁食时间不足胃内容物排空延迟食管下端括约肌张力改变胃排空速率的影响因素影响因素增快减慢生理因素胃扩张神经官能症食物胃酸妊娠病理因素甲状腺功能亢进焦虑疼痛休克糖尿病心绞痛药物因素甲氧氯普胺新斯的明尼古丁阿片类药物酒精抗胆碱药三环类抗抑郁药防止胃食管反流的主要屏障—食管下端括约肌反流的决定因素：食管下端括约肌张力和胃、食管间压力差降低食管下端括约肌张力的自身因素肥胖妊娠食管裂孔疝胃食管反流病史改变食管下端括约肌张力的药物因素增强减弱甲氧氯普胺阿托品新斯的明格隆溴铵依酚氯铵阿片类药物琥珀酰胆碱吸入麻醉药硫喷妥钠胃排空时间正常人：4-6h术前禁食成人：麻醉前至少8h，最好12h开始禁食、禁饮；小儿：术前2h禁清亮液体，术前4h禁母乳，术前6h禁配方饮食或软食，术前8h禁脂肪固体饮食麻醉选择局部麻醉、区域阻滞、椎管内麻醉保持神志清醒和保护性反射全麻关键—气道管理有效的吸引设施预防措施胃肠减压刺激胃排空应用H2受体拮抗剂和抗酸药，降低胃液酸度5-HT3受体拮抗剂清醒插管快速顺序诱导+Sellick手法清醒插管争议点：*局麻抑制咽反射→增加误吸机会*局麻效果不佳→插管刺激引发呕吐RSIRSI(rapidsequenceinduction)：快速序贯诱导实施方法：▲诱导前不给任何麻醉药▲高流量面罩吸氧：6-10L/min,持续5min以上▲给以快速起效的麻醉药，在意识消失后即可行气管插管▲同时辅以Sellick手法（压迫环状软骨）关键词预氧去氮预氧的目的：去除肺功能残气量中的氮，增加无呼吸病人氧的储备。高流量半开放吸氧3-5min去氮可达到85%切忌使用面罩加压给氧快速诱导在最短时间内建立气道保护常用方法：异丙酚+琥珀酰胆碱/罗库溴铵相关药物琥珀酰胆碱起效快、作用迅速完善、时效短1mg/kg静注诱导，维持呼吸暂停4-5min，6-12min肌张力完全恢复争议：增加胃内压食管下端括约肌张力增加罗库溴铵1mg/kg静注诱导，60-90秒即可插管，作用时效延长达75分钟氯胺酮“吞咽、呛咳和呕吐反射等仍然存在，但误吸仍有可能”——《现代麻醉学》七氟烷吸入诱导，病人有较长一段时间非深度状态，容易误吸术后处理拔管指证：神志完全清醒，定向力恢复，肌力、防御反射恢复侧卧头低位误吸后处理避免气道梗阻窒息，减轻急性肺损伤1.保持气道通畅2.支气管冲洗：生理盐水5-10ml/次，反复冲洗3.纠正低氧血症：PEEP(5-10cmH2O),或CPAP4.激素5.支持疗法：保持水、电解质平衡，纠正酸中毒等6.抗生素：治疗肺部继发性感染