47急性冠脉综合征护理查房

急性冠脉综合症护理查房目录病史汇报护理体检及评估疾病介绍护理措施、评价健康教育护理诊断、目标急性冠脉综合征？定义：急性冠状动脉综合征是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现典型表现:为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。病史汇报•患者江**女51岁，以“腰椎间盘突出症”收入我科，入院时T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg。患者既往有冠心病、不稳定心绞痛病史两年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等慢性病史。患者于9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立静脉通道。治疗护理•1、立即通知医生•2、严格卧床休息、抬高床头、吸氧•3、遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即开通静脉通道，持续心电监护•4、急查心电图及心肌酶谱，心梗三项等检查。护理诊断•P1：胸痛：与心肌缺血坏死有关•P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关•P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降关•P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关•P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关•P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关•P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关•P8：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等疼痛胸痛：与心肌缺血缺氧有关•护理目标：疼痛减轻或解除•护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。2、持续低流量吸氧3、嘱病人卧床休息4、各项护理及治疗集中进行5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡气体交换受损•气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关•护理目标：改善通气情况，满足机体需要•护理措施：•1保持呼吸道通畅，半卧位。•2吸氧3-4L/分持续吸入•3保持病房空气清新，开窗通风。•4观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。活动无耐力•活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关•护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足•护理措施：•1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，•2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要•3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方•4、保持床单位整洁、干净•5、加强巡视病房，及时发现病人需要焦虑、恐惧焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关•护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解•护理措施：•1做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言•解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系•2做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑•3让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病•的信心•4保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复有受伤的危险•有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关•护理目标：患者无坠床跌倒的发生•护理措施：•1对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识•2使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床•3起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等•护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒有便秘的危险•便秘与长期卧床，活动量减少有关•护理目标：保持大便通畅•护理措施：•1协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水•2顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动•3多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性•4为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私•5必要时遵医嘱予以通便药有皮肤完整性受损的危险•有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关•护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生•护理措施：•1指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。•2协助患者翻身，建立翻身卡。•3加强患者营养支持，提高机体抵抗力。潜在并发症潜在并发症：猝死心律失常心衰、出血•护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现•护理措施：•1备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。•2密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救。•3嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便•4留置针保留静脉通道，避免反复穿刺•5告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。•7定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。•健康指导•生活指导低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜•保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情绪波动，•注意保暖，预防感冒•运动指导注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活动，循序渐进•用药指导严格遵医嘱按时用药，不随意停药•健康指导避免危险因素指导患者定期检测脉搏、若出现异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯类制治疗效差时，应及时就医•出院指导学会自己监测脉搏，一周后回医院复查，定期门诊随访，复查心电图