48低血糖防治教育new

L/O/G/O1/30/2020西安交通大学第一附属医院内分泌科1低血糖的防治策略杨旸西安交通大学第一附属医院内分泌科2授课目标：一、低血糖的概念、临床表现及分类二、低血糖诊断三、低血糖发生的原因四、低血糖的防治五、低血糖防治中需要注意的问题西安交通大学第一附属医院内分泌科3一、概念低血糖：•正常人：血糖2.8mmol/L•糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L•低血糖症状体征•进糖后可缓解西安交通大学第一附属医院内分泌科4低血糖是如何发生的？•血糖是随着昼夜而变化的，虽然受多种因素的影响，但机体可以通过神经、内分泌、肝脏等来调节，使血糖稳定在正常范围之内。•如果血糖来源不足和/或利用过度都可能导致血糖过低，发生低血糖。西安交通大学第一附属医院内分泌科5临床表现–交感神经过度兴奋症状：如颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等。–中枢神经缺糖神经症状:如精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。西安交通大学第一附属医院内分泌科6自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力西安交通大学第一附属医院内分泌科7西安交通大学第一附属医院内分泌科8二、低血糖诊断•有中枢神经系症状及交感神经兴奋状。•有血糖化验结果。•利用葡萄治疗后症状缓解。西安交通大学第一附属医院内分泌科9当饮食、运动和胰岛素失衡时就会发生低血糖西安交通大学第一附属医院内分泌科10三、引起低血糖的原因•药物使用不当或过量•过量运动•情绪不稳定•食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量•过量饮酒•肾功能减退•糖尿病妇女分娩结束后，进行哺乳时•肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭西安交通大学第一附属医院内分泌科11•胰岛素–过量或使用时间不当–进食减少而未及时较少胰岛素的剂量–胰岛素敏感性增加–合用具有降糖作用的药物–不适当运动导致胰岛素吸收加速，使肌肉组织葡萄糖的消耗增加药物引起的低血糖西安交通大学第一附属医院内分泌科12药物引起的低血糖•磺脲类药物：发生率:1-2%其中格列苯脲最多，其次格列齐特、格列吡嗪、再次格列美脲，格列喹酮相对最少。西安交通大学第一附属医院内分泌科13药物引起的低血糖原因：进餐延迟，体力活动加剧，尤其二者兼有；药物剂量过大，尤其年老体弱使用长效制剂。合用其他药物:阿司匹林、贝特类降脂药、别嘌呤醇、H2-受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、华法令等。西安交通大学第一附属医院内分泌科14药物引起的低血糖•格列奈类药物:低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。单独应用时低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时需注意避免较重低血糖。西安交通大学第一附属医院内分泌科15药物引起的低血糖•双胍类：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性；•糖苷酶抑制剂：单独使用通常不会发生低血糖；•噻唑烷二酮类：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时低血糖风险增加；西安交通大学第一附属医院内分泌科16四、低血糖的防治高血糖低血糖一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处西安交通大学第一附属医院内分泌科17（一）低血糖的治疗分期症状治疗初期3.9mmol/L（70mg/dl）发抖、出汗、饥饿、头晕、眼花、面色苍白、心跳加速、紧张、虚弱、口唇麻木口服10~15克高糖食物：2~3块糖150克果汁或饮料一汤勺蜂蜜中期2.2mmol/L（40mg/dl）头痛、视物不清、烦躁、困倦、精神恍惚、协调能力差、脾气暴躁、疲劳浓缩葡萄糖水15~20克，即两汤勺葡萄糖加入50水中后期1.7mmol/L（30mg/dl）不省人事、抽搐静脉补充40~60毫升50%的葡萄糖，立即送病人去医院西安交通大学第一附属医院内分泌科18低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注西安交通大学第一附属医院内分泌科19每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖的原因，调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时西安交通大学第一附属医院内分泌科20（二）低血糖重在预防1、预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。切记按时进餐，不进餐不用药。2、糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。西安交通大学第一附属医院内分泌科21（二）低血糖重在预防3、病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。4、初用各种降糖药时要从小剂量开始，特别要注意肝、肾功能对药物代谢的影响，避免药物作用重叠蓄积。然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。西安交通大学第一附属医院内分泌科22（二）低血糖重在预防5、一般不在空腹时运动，如为对抗黎明现象参加运动，应在运动前测血糖，如果血糖在6mmol/L以上可参加运动，如果血糖低于6mmol/L应进食30克碳水化合物。6、避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时（如胰岛素注射后1小时左右）参加运动，因为运动可以增加血液循环而加大药物的降糖作用并可消耗葡萄糖而易发生低血糖。西安交通大学第一附属医院内分泌科23（二）低血糖重在预防7、当从事中等度以上的运动并且持续时间长时，可以适当减少运动前的胰岛素和口服降糖药的剂量。8、胰岛素的注射部位尽量不要选择胳膊和大腿等部位，因为运动会使这两处血管扩张，血流量增加，使胰岛素吸收加快，从而导致短时间内血糖快速下降。西安交通大学第一附属医院内分泌科24（二）低血糖重在预防9、1型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L。西安交通大学第一附属医院内分泌科25（二）低血糖重在预防10、老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。11、患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。外出时随身佩带急救卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。西安交通大学第一附属医院内分泌科26西安交通大学第一附属医院内分泌科27西安交通大学第一附属医院内分泌科28五、低血糖防治中需要注意的问题1.夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖常可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。西安交通大学第一附属医院内分泌科292.“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。3.“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5:00-8:00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。五、低血糖防治中需要注意的问题西安交通大学第一附属医院内分泌科304.早期糖尿病性反应性低血糖：–多见于2型糖尿病患者早期，β细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激β细胞，引起高胰岛素血症，在进食4-5小时出现低血糖反应–患者多超重或肥胖–治疗上一般为限制热量，肥胖者减轻体重五、低血糖防治中需要注意的问题西安交通大学第一附属医院内分泌科315.无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖，睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。五、低血糖防治中需要注意的问题西安交通大学第一附属医院内分泌科32小结低血糖•常见•给糖尿病患者和家属带来恐慌•通常可以预防•通过教育，自我监测和自我护理可减少低血糖的发生•每一次去复诊都必须带上记录西安交通大学第一附属医院内分泌科33谢谢！