【PPT课件】矮小症的诊断和治疗

矮小症的诊断和治疗指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD）或第3百分位以下。身高线性生长损害，导致生理、精神心理和社交困难。大多数身材矮小系正常生理变异而非病理性。为作出正确诊断，需做临床观察和相关实验室检查。身材矮小定义矮小症的诊断：目测（身高、比例、面容）↓病史（父母身高、家谱）查体（身高、上下部量、第二性征）和测智力↓是否属于身材矮小（生长速度、个人需求、目的）↓做判断（排除或是否继续？）需作进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以上。身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：2岁以下，每年生长速率7cm；3岁至青春期开始，每年生长速率5cm；青春期，每年生长速率6cm。有慢性疾病史（肝、肾疾病）。有明显畸形综合征。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查实验室相关检查左腕关节正位（手掌全部）X线检查头颅CT或核磁检查（垂体）甲功五项双侧肾上腺超声或CT检查生长激素检测和激发试验及其它（必要时染色体检查）实验室相关检查骨龄（BA）指骨骼年龄，即骨骼发育的钙化成熟度，以X线片显示儿童某部位（左手腕，婴儿早期拍膝及髋关节）骨骼的骨钙化情况（骨化中心出现时间、顺序、数目、大小）、骨块的发育（大小、外形、关节面出现等）及骨骼或骨干的愈合过程来表示。实验室相关检查骨龄成熟度分：早熟：骨龄比生活年龄大1岁以上；晚熟：骨龄比生活年龄小1岁以上；正常：骨龄与生活年龄相差不超过1岁腕骨骨化中心出现大体顺序出生1岁2岁3岁4岁5岁6岁9岁10岁11岁0钩状骨(4个月)头状骨(6个月)桡骨骨骺三角骨掌骨骨骺指骨骨骺月骨大多角骨小多角骨舟骨豆骨实验室相关检查骨龄的判定：Greulich-Pyle图谱法（GP法）男，11实验室相关检查头颅CT或核磁检查部位（垂体及颅脑）判断是否存在垂体病变（炎症、占位、大小、缺如）实验室相关检查甲功五项T3、T4、TSH、FT3、FT4实验室相关检查双侧肾上腺超声或CT检查↓除外肾上腺占位病变实验室相关检查生长激素检测生长激素的检测方法有两大类生理性激发试验：运动、睡眠药物激发试验：药物生长激素筛查运动试验－－跑楼梯运动5分钟,心率达150次/分,然后正常步行10分钟,运动前和运动后静脉采血，阳性率30％左右深睡眠试验－－夜间睡眠后60～120分钟内静脉采血，阳性率30％左右药物生长激素激发试验要求：至少做2种药物激发试验原理：药物激发内源性生长激素分泌,激发后测血清生长激素常用激发药物：阳性率70%左右口服左旋多巴(10mg/kg)静注胰岛素(0.05-0.1IU/kg)精氨酸(0.5/kg)生长激素激发试验判解GH峰值10ng/mL，排除GHD5~10ng/mL，部分性GHD5ng/mL，完全性GHD垂体侏儒症诊断（GHD)（1）身高低于同年龄同性别正常儿童第3百分位下；（2）生长速率4cm/年；（3）骨龄落后实际年龄2岁以上；（4）体形匀称、面容幼稚（呈娃娃脸）；（5）智力正常；（6）男孩阴茎较小，多数有青春发育期延迟；（7）两种药物激发试验均不正常，激发峰5μg/L为完全性生长激素缺乏，峰值在5～10μg/L为部分性缺乏（8）血清胰岛素样生长因子-1（IGF）0.5U/ml；（9）排除其他原因所致矮身材矮小症的治疗基因重组人生长激素(rhGH)人生长激素的分子结构人生长激素（humangrowthhormone，hGH）*由191个氨基酸组成的单一肽链*固定位点上含有两对二硫键,形成特定的空间构象生物活性人生长激素的分子结构图人生长激素分子的结构示意图药用人生长激素发展史第一代hGH第二代rhGH第三代rhGH第四代rhGH第五代rhGH20世纪50-70年代80年代早期80年代中期80年代晚期90年代人垂体源性hGH大肠杆菌包涵体基因表达rhGH普通大肠杆菌基因表达rhGH哺乳动物细胞基因表达rhGH大肠杆菌分泌型基因表达rhGH药用人生长激素发展史1956年从人垂体中分离和提纯生长激素1958-1985年美国至少有8000名儿童接受这种生长激素治疗1985年人生长激素人工合成成功并大量应用于临床矮身材的治疗1985年－至今逾20万矮小儿童接受治疗FDA批准生长激素适应症1985儿童生长激素缺乏(垂体侏儒症)（GHD）1993慢性肾功能不全肾移植前1996Turner综合征1997成人GHD2001宫内发育迟缓(IUGR)2003特发性矮身材（ISS）rhGH在其他方面的应用性早熟软骨发育不全低磷抗D性佝偻病先天性肾上腺皮质增生症进入到真性性早熟矮小症的治疗：垂体侏儒症(GHD)儿童矮小症中最常见生长激素(GH)是人体生长不可缺乏的成分,它主要通过刺激肝脏分泌类胰岛素刺激因子,作用于骨和软骨引起身高增长,同时能够促进人体蛋白质合成,促进脂肪分解,调节体内水盐平衡,以保证人体生长的需要。用法睡前30分钟，皮下注射，剂量0.1～0.15Iu/kg/ｄ★第一年身高增10～12cm,以后逐渐减慢,不得6cm/年★治疗中每3～6月测一次胰岛素样生长因子（IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）★如发现IGF-1和IGFBP-3减低或身高未达到应有的增长时,说明治疗效果已不能适应需要,应增加剂量意义：观察治疗效果和用药指导GHD治疗至青春期年龄青春期用量增为0.2U/kg.dGHD治疗效果疗效第1、2年身高增长率10～12cm/年第3年至以后7～8cm/年终身高终身高SDS在-1～-2之间未治疗SDS在-4～-6之间换算成身高增加值即为20～30cm生长激素缺乏症(GHD)处于青春期的矮身材GHD方案大剂量GH0.15～0.20IU/kg/d2000年美国FDA批准Nutropin®用于青春期GHD患者的剂量为0.70mg/kg/week（0.30IU/kg/d）Turner综合征的治疗TS是人类最常见的性染色体畸变，又称原发性卵巢发育不全症，核型45X0,46Xi等临床主要特征是：身材明显矮小特殊体型（颈蹼、后发际低、通贯掌）智力基本正常性发育呈幼稚型或原发性闭经无卵巢或子宫或索状卵巢成年身高常不足150cm（140.0±7.9）Turner综合征的治疗开始治疗的最佳年龄为9岁左右只有当身高的增长超过骨骼成熟的速度时，最终身高才能得以改善单独应用r-hGH治疗剂量：1.0-1.3IU/kg/W(0.15-0.2IU/kg.d)每晚睡前皮下注射Turner综合征的治疗12岁可采用r-hGH与同化激素（氧甲氢龙）联合治疗剂量：0.0625mg/kg.d青春发育期增加r-hGH剂量停止治疗指征：BA14岁r-hGH治疗时生长速度2.0cm/年特发性矮小症（ISS）指一种目前暂时未被认知的原因所引起的生长紊乱而导致的身材矮小，其生长速度显示不太可能达到正常成人身高（2SDS以上）排除其他病因：慢性系统性疾病、骨骼疾病、内分泌疾病、染色体等已知病因。ISS的诊断标准¤出生H、W正常，身材比例正常¤无慢性器质性疾病¤无心理和严重情感障碍，摄食正常¤身高≤－2.25SDS¤GV接近正常或稍慢¤两项GH激发试验：GH峰值10ng/ml¤染色体正常¤骨龄正常特发性矮小症（ISS）rhGH剂量：0.15－0.2u/kg/d每晚或隔日睡前皮下注射疗程：至少6个月，最好能达到2年停止治疗指征:生长速度1.5cm/yr宫内发育迟缓（IUGR）宫内发育迟缓（IUGR）是指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下（包括足月小样儿：足月体重小于2500g）我国足月SGA发生率为2.6％～5.4％，高原地区SGA发生率12.5％约85％～90％SGA婴儿出生2个月即出现追赶性生长，6个月时达最大增长，多数在生后2年中可以达到正常约有10％～15％的IUGR儿童缺乏追赶性生长，在4岁时身高仍低于第3百分位宫内发育迟缓（IUGR）的治疗睡前30分钟，皮下注射，剂量0.15Iu/kg/ｄ，或1.0～1.2Iu/kg/w2岁后开始追赶上正常同龄儿后停用性早熟（PrecociousPuberty）诊断标准1女孩8岁前，开始出现第二性征，10岁前月经初潮男孩9岁前开始出现第二性征的发育2生长加速：生长速率＞6cm/年3性激素或促性腺激素水平进入青春期水平LHRH兴奋实验：剂量每次100ug/㎡最大量100ug/㎡。刺激后LH，FSH明显增高，LH峰值与基础值之比＞3，LH/FSH＞1。性早熟诊断标准4骨龄提前2岁以上5盆腔B超：子宫增大，卵巢容积＞1ml，卵泡＞0.4cm，数量＞4个以上5项中至少3项符合标准6CT或MRI检查：除外脑部占位性病变除外肾上腺皮质病变7血清，尿液激素检测：T3，T4，TSH，17a-OHP，17KS等性早熟治疗治疗目的：1.改善患儿成年期的最终身高2.抑制或减缓过早开始的性发育3.恢复患儿应有的心理4.预防初潮早现或暂时终止月经GH剂量：0.6u/kg.week（0.2iu/kg/d)影响rhGH疗效的因素个体差异治疗开始年龄治疗开始越早效果越好GH剂量和疗程疗效具有剂量依赖性，大剂量GH更能促进身高的增加遗传靶身高性发育开始时身高SDS第1年身高增长率治疗后随访每3个月随访一次身高、体重；计算身高SDS、身高增长率SDS调整剂量注射技巧、依从性密切观察治疗者是否出现副反应骨龄除非是对一些发育已到晚期的患者，否则骨龄的检测并非必需IGF-I和IGFBP-3每年测定一次，并保持在同年龄同性别儿童正常水平甲状腺功能和空腹血糖治疗开始后第3、6、12个月时检测，此后每年检查一次GH治疗的不良反应及禁忌症1、对垂体-甲状腺轴功能影响约30%左右有亚临床甲减表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现需及时补充甲状腺激素2、rhGH抗体国外资料：rhGH抗体产生在5%-30%，不影响患者身高的增长国内观察资料：治疗3-6个月时约有1/3左右患者产生rhGH抗体，但未影响疗效3、特发性颅内高压椐美国国家生长协会资料：有20例（1994.6前）可能是由于rhGH迅速纠正了GHD而造成的脑脊液转移所致出现头痛应予注意，症状轻者可继续应用，同时给予乙酰唑胺缓解，并监测视野和眼底变化4、糖尿病的发生是否增高？非GHD患者采用GH治疗时有高胰岛素血症发生，尚无糖尿病发病率增加的证据5、发生白血病的几率是否增加？美国国家生长协会资料：每年诊断5万例矮小，GH治疗2.4万例发生白血病46例，大约0.0026、其他副作用注射局部出现红斑或红钟，一般2-3天消退，长则2周个别出现短期肝功能损害（停药后恢复）水、钠潴留表现色素痣增多2倍，但未发现恶变现象男性乳房发育，多为自限性7、禁忌症骨骺已闭合的矮小患者进展或复发的颅内肿瘤患者白血病、糖尿病等Thanks！兰州大学第一医院高林谢谢！