中南大学湘雅医院进修汇报

中南大学湘雅医院进修汇报中南大学湘雅医院是由国家卫生和计划生育委员会直管、国家教育部直属全国重点大学中南大学附属的大型综合性三级甲等医院。医院坐落于中国历史文化名城长沙，始建于1906年，由美国雅礼协会创办，初名雅礼医院，是我国最早的西医院之一。1914年，湖南育群学会与美国雅礼协会联合创办湘雅医学专门学校（现湘雅医学院），雅礼医院随之更名为湘雅医院。湘雅医院现有总资产56.08亿元，总占地面积13.9734万平方米，总建筑面积50.4701万平方米。编制床位3500张，开放床位3195张，临床医技科室和亚专科88个。2016年门急诊总量达299.31万余人次，年出院病人12.35万余人次，手术6.55万余台次。湘雅医院重症医学科湘雅医院中心ICU在创始人徐启明教授带领下成立于1990年，是国内最早成立的ICU之一，现在是湖南省ICU质量控制中心挂靠单位，2010年获得首批卫生部国家临床重点专科建设项目。收治主要病种有脓毒症、各种病因的休克、呼吸衰竭和心力衰竭等单器官功能衰竭及多器官功能障碍综合征；心肺脑复苏、重症胰腺炎、多发创伤、产科重症、重大手术等危重患者。平均月收治病人150-200人，床位占有率80-90%。湘雅重症医学科现任主任艾宇航教授，首届湘雅名医，是中华医学会重症医学分会全国常务委员、中国医师协会重症医学分会常务委员、中国病理生理学会危重病专业委员会常务委员、湖南省医学会常务理事、湖南省医学会重症医学专业委员会主任委员、湖南省病理症救治上有丰富临床经验和较深的造诣。湘雅重症医学科中心ICU有专职医师16人，其中教授2人、副教授1人、主治医师5人、住院医师8人。其中博士学位14人，硕士学位2人；同期有进修医师、研究生、轮转医师约20余名。护士86人，其中副主任护师1人。湘雅重症医学科中心ICU拥有33张高标准现代化配备床位，在建筑设计上完全符合现代化ICU标准，病区为层流洁净恒温病房，配有负压和正压病房，布局合理，单间比例75%。分为放置病人的医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区和医务人员学习及生活辅助用房区，并相对具有独立性。湘雅重症医学科从设备上拥有先进的ICU床单位的基础配置，具有多功能的高档监护系统，各档次进口呼吸机、血液净化装置、连续性血流动力学与氧代谢监测设备；床旁纤维支气管镜、电子胃镜；胃粘膜张力计、血气分析仪、升降温设备、除颤仪、振动排痰仪、脑电双频指数监测仪、床旁便携式彩色超声，输液工作站系统等高档次设备，可以实现对重症患者多器官连续、动态监测和治疗，提供最全面的器官功能支持，挽救患者生命。湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科湘雅重症医学科ECMO简介Extracorporealmembraneoxygenation体外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。体外膜肺氧合（ECMO）体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。运用ECMO期间，心和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，此时，膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种心和肺支持的优越性表现在：（1）有效地进行气体交换及有效的循环支持；（2）长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间；（3）避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒；（4）避免机械通气所致的气道损伤；（5）ECMO治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进行调节。ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）体外气体交换↑：O2&CO2脏器休息：（肺）减少损伤：呼吸机压力↓FiO2↓等待恢复：（肺）ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注）体外气体交换↑：O2&CO2体循环灌注↑脏器休息：（心、肺）肺：呼吸机压力↓FiO2↓肺血流↓心：做功↓活性药物↓容量负荷↓等待恢复：（心、肺）ECMO原理功能替代脏器休息（争取时间，期待奇迹）等待恢复“时间”的意义哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！1．肺/气道/呼吸–ARDS–肺水肿/渗出性病变–肺移植前后–急性肺栓塞–哮喘–气道肿瘤或手术–邻近组织器官病变ECMO适应症2．心脏心肌炎–AMI–低心排–术后心肌顿抑–心脏移植前后ECMO适应症3．急救及其他–创伤–中毒–呼吸道烧伤–器官供体–安慰–其它ECMO适应症病变不能逆转或无相应治疗措施显著出血倾向中枢神经系统损害晚期恶性肿瘤感染性休克（相对禁忌）呼吸机高压/高氧浓度7天（相对禁忌）ECMO禁忌症开始阶段建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。支持阶段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，30～60u/kg/h（参考）HCT体温36℃预防感染护理撤除建立要快，撤除也不能慢，阶段性有病变好转的诊断学依据–移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的10％～25%，可维持正常代谢具体情况具体分析湘雅重症医学科湘雅重症医学科完善的教学、查房湘雅医院每个星期主任查房一次，分四个医疗组，每组由湘雅医院本院医师进行查房、治疗、教学；每天查房二次，下午下班前还有巡视查房；查房时每组有护士长一同查房。每个星期二由本科医师进行最新指南、科研讲课；中午时间进行B超学习；星期三进行死亡讨论，由负责医师做病例PPT汇报病情，组织本科医师讨论；或者进行在院病例疑难病例讨论；星期四上午请其他专科教授进行讲课。每个星期二、三、四晚上给进修医师讲课。湘雅重症医学科进修体会先进的设备及技术给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。