高血压患者健康管理

南充市促进基本公共卫生服务均等化指导中心杨帆主要内容一、高血压的概述二、服务对象三、服务内容和流程四、服务要求五、考核指标六、组织和实施七、考核中出现的常见问题八、如何做好高血压患者健康管理工作一、高血压的概述高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或90mmHg,可考虑诊为高血压根据病因分为原发性和继发性高血压WHO对血压水平的定义和分级（1999）种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压水平12080正常血压水平13085血压正常偏高130-13985-89I级高血压（轻度）140-15990-99II级高血压（中度）160-179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥14090中国慢性病及其危险因素报告（2007）我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低一、高血压的概述我国2亿高血压患者就诊区域分布城镇社区45%农村45%大医院10%2千万人9千万人9千万人基层医生是防治高血压的主力军一、高血压的概述高血压患者健康管理服务二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者三、服务内容与流程筛查•辖区内35岁及以上居民初诊测量血压。发现异常，复查或转诊。•对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。•建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图三、服务内容与流程随访评估•原发性高血压患者，每年至少４次面对面随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。三、服务内容与流程分类干预•对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。•对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。•对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。•对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）患者就诊时病情较重连续2次随访血压不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定三、服务内容与流程1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者随访流程图三、服务内容与流程健康体检•对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。四、服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。机构可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时更新患者健康档案。五、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、组织和实施卫生行政部门负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作的组织领导和管理；制定相关工作计划并组织实施；落实基本公共卫生服务经费；协调解决工作中的问题；组织开展督导、考核和评价。疾病预防控制机构负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的技术指导工作，具体包括：制定相关工作规范或技术方案；对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。医疗机构（县级以上医院）对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制；接受基层医疗卫生机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构按要求收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理；对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立与县级以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室）上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理；结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展高血压患者筛查工作；组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多的患者和居民愿意接受服务；建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。社区卫生服务站（村卫生室）对社区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；对社区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理；社区卫生服务站（村卫生室）建立与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，并主动随访转诊情况；开展社区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接受服务；登记并定期汇总上报社区高血压病人健康管理情况。七、考核中出现的常见问题1、项目信息填写不完整2、逻辑性错误3、随访次数不够4、规范管理率低5、数据不真实八、如何做好高血压患者健康管理工作1、各级领导高度重视2、明确职责，分级管理3、各级加强2011年规范的学习，提高业务能力4、加强培训，提升防治队伍的管理能力谢谢！