高血压患者的规范化管理2017版

高血压患者的规范化管理国家基本公共卫生服务规范高血压•一、定义、症状、并发症•二、高血压的诊断与评估•三、规范化管理一、定义、症状、并发症•（一）定义指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压，因此将两者称之同源性疾病。糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受损，血管阻力增加，易引起高血压。由此可知高血压与糖尿病都与高血脂有关，因此防治高血压病与糖尿病都应该同时降血压、调节血脂•（二）症状头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号；眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉；耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长；心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状；失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关；肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。•（三）并发症高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。二、高血压的诊断、分类、危险分层及因素•（一）原发性高血压的诊断•1、未用抗高血压药物，非同日三次测量，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；•2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg；•3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。（二）高血压的分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜901、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分1、2、3级。（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压水平分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素；靶器官损害；并存的临床疾患高危高危高危（四）危险因素•1、年龄≥55岁•2、吸烟•3、血脂异常•4、早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁•5、肥胖•6、缺乏体力活动靶器官损害•1、左心室肥厚•2、颈动脉内膜增厚、斑块•3、肾功能受损临床疾患•1、脑血管病•2、心脏病•3、肾脏病•4、周围血管病•5、视网膜病变•6、糖尿病四、管理服务规范•（一）服务对象•（二）服务内容•（三）服务流程•（四）分类干预•（五）健康体检•（六）附件《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）中明确规定了高血压患者健康管理服务规范，具体内容如下：（一）服务对象辖区内35岁以上原发性高血压患者。（二）服务内容一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3、如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。（1）血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）；（2）超重或肥胖，和/或腹型肥胖：超重：28kg/㎡＞BMI≥24Kg/㎡；肥胖BMI≥28Kg/㎡腰围：男≥90cm(2.7尺)，女性≥85cm(2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐（5）长期过量饮酒（每日饮酒量≥100ml）;（6）年龄≥55岁二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2020/1/24四）健康体检对原发性高血压患者，每年1次较全面的健康体检，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。2020/1/24三、服务流程高血压筛查流程图三、服务流程高血压患者随访流程图四、服务要求•（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。•（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。•（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。•（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。•（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。•（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2020/1/24五、工作指标•（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。•（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。•注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。2020/1/24六、附件1、询问症状（1）无症状（2）头痛头晕（3）恶心呕吐（4）眼花耳鸣（5）呼吸困难（6）心悸胸闷（7）鼻衄出血不止（8）四肢发麻（9）下肢水肿2、测体重、心率，计算BMI（1）体重（kg）数据应记录到小数点后一位。（2）心率正常值60-90次/分。（3）BMI体重（kg）/身高2（m）填写症状编号填写其他症状•斜线前写目前情况•斜线后填写下次随访时应调整到的目标3、生活方式（1）日吸烟量（2）日饮酒量（3）运动（4）摄盐情况（5）心理调整（6）遵医行为•斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”•斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标•根据医生印象和生活方式改变与否选择4、服药情况（1）服药依从性（2）药物不良反应5、其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名附件填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。•日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。•日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。•运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。•摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。2020/1/244．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良应7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2020/1/24附件填表说明健康教育（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。（2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；（3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；（4）教育患者要定期在家庭或到诊室测