利凡诺药物引产手术知情同意书

利凡诺药物引产手术知情同意书目前诊断：拟施手术：利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。5、手术后需严格避孕。6、引产失败，需改用其他方法。7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。常规处理不能有效止血者需切除子宫。10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。11、其他无法预料的异常病情。如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施，并愿意承担相应风险□不同意实施，并愿意承担相应风险告知人签名年月日时分被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分