城乡居民健康档案管理服务规范培训

1城乡居民健康档案管理服务规范庆城县疾病预防控制中心2014.4.42提纲一、背景二、健康档案释义三、健康档案管理要素四、基本结构与内容3背景为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。4疾病谱与健康需求变化新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾……慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病……妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别52009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”6——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。7国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了——《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》8国家基本公共卫生服务规范《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。9国家基本公共卫生服务规范（2011年版）城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范10变化大的项目完全新增加：卫生监督协管部分增加：传染病及突发公共卫生事件报告和处理覆盖人群增加：0-3岁儿童-----0-6岁儿童老年人健康管理健康教育增加个体化健康教育内容，随诊健康教育，人际交流11卫生监督协管报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。协助开展实地巡查。突发公共卫生事件报告和处理口腔卫生内容在儿童、老年人变化大的项目12基本公共卫生项目预防接种健康教育0～6岁儿童健康管理慢病管理老年保健孕产妇健康管理人口出生死亡信息/居民健康档案重性精神病管理搭建一个共用的平台！重大项目传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管13以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案释义14居民健康档案释义卫生保健服务中不可缺少的工具记录有关居民健康信息的系统化文件基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学记录15包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集出生死亡162基层卫生服务规范化3实施预防保健服务5卫生资源合理利用6评价服务质量7科学决策与管理1满足居民卫生服务需求8教学科研多重需要4全科医学实践满足多重需要17建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。建立居民健康档案目的18基层医疗卫生服务机构——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。19决策管理部门——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。202010年4月以前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。现状21以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足22健康档案管理——服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。23包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。健康档案管理——档案内容24重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。健康档案管理——档案内容25确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡基本程序26健康档案管理——档案建立确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者:按照基本原则建立档案自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点重点管理人群:按有关管理要求规定建立27健康档案管理——档案建立建立方法辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。28健康档案管理——档案建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。29积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定》。中医体质9种基本类型与特征.doc健康档案管理——档案建立30多元化信息采集方式档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室基层卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检健康档案管理——档案建立31服务流程——档案建立流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）32健康档案管理——档案保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管33健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案管理——档案保管34已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理——档案使用35入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。健康档案管理——档案使用36服务流程——档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程37卫生院等入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访健康档案管理——档案调用档案调用出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案38对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康