新修201705肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)一、肺栓塞的概念⑴肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞的概念⑵肺血栓栓塞症（PTE）：是肺栓塞（PE）最常见的类型。并且占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征。肺栓塞的概念⑶引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺栓塞的概念⑷急性肺血栓栓塞症（PTE）造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。肺栓塞的概念⑸发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PE）的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%以上。不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和AMI诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%二、流行病学欧美国家DTV和PTE的年发病率分别为１.0‰和0.5‰美国静脉血栓栓塞症（VTE）年新发病例数约60万，死亡＞29万。有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11％），占风心病尸检的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。三、危险因素深静脉血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞症（PTE）具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素。包括:任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素分为原发性和继发性两类：DVT与PTE下肢静脉血栓危险因素原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。包括：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏（一）原发性危险因素（二）继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PET的多种病理和病理生理改变。包括：骨折、创伤、手术恶性肿瘤、AMI、口服避孕药长途航空或乘车旅行长期卧床、肥胖等。危险因素四、病理和病理生理⑴深静脉血栓形成(DVT)：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉、盆静脉丛的深静脉血栓形成(DVT)血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症（PTE）常为DVT的合并症。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧四、病理和病理生理⑵㈠血流动力学障碍：栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响㈡气体交换障碍：低氧血症和代偿性通气过度或通气不足㈢肺梗死：㈣慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)㈠血流动力学障碍1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧→肺A阻力↑→肺动脉高压的形成；2.右心后负荷↑室壁张力↑→右心室扩大→右心衰竭3.右室明显增大致室间隔左移→左室减小、左室功能受损→CO↓→BP↓甚至休克；4.主A内低血压和右心室压↑→冠状A灌注压↓→心肌血流↓，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTE时心肌耗氧↑→心绞痛5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最终可导致死亡。㈡气体交换受损栓塞部位血流量↓，肺泡无效腔↑肺内血流重新分布，V/Q比例失调右心房压↑→未闭合的卵圆孔开放，右向左分流神经体液因素→支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张毛细血管通透性↑→间质或肺泡内液体↑或出血肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜→胸腔积液上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿性通气过度或通气不足。㈢肺梗死肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（PI）。肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。㈣慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH）系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞→肺动脉压力进行性增高→右心肥厚→右心衰竭；栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。发病机制肺梗死肺出血支气管痉挛肺水肿（毛细血管通透性增高）肺泡表面活性物质分泌减少肺不张胸腔积液气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等低氧血症急性PTE对呼吸系统的直接效应发病机制急性PTE对心血管系统的直接效应肺动脉高压右心功能不全血流动力学不稳定状态心肌低灌注状态急性PTE发生后的炎症反应凝血酶细胞因子的释放黏附分子的表达发病机制1.急性巨大性肺栓塞：肺动脉被栓子阻塞达50%，相当于二个或二个以上肺叶动脉被梗阻2.急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞3.中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞4.肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞按栓子的大小可分为：这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.在此肺横切面见到的大的肺血栓。这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大静脉。这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人能幸存，则血栓将形成，多数情况下会转移五、临床表现（一）症状症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状，无COPD时出现类似肺心病表现②胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥：可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。临床表现各病例可出现以上症状的不同组合。20%的患者可出现“肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状临床表现1．呼吸系统体征呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。2．循环系统体征心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。3.其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。（二）体征（三）DVT的症状与体征主要表现为：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床表现PTE来源和深静脉血栓形成(DVT)深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的来源。DVT的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别：大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义六、诊断检出肺血栓栓塞症（PTE）的关键是：提高诊断意识。诊断程序：一般按三个步骤进行疑诊、确诊、求因诊断如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体(D-dimer)2．动脉血气分析3．心电图4．X线胸片5．超声心动图6.下肢深静脉检查(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断策略CPR期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略1．血浆D-二聚体(D-dimer)D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。急性PTE时因血栓纤维蛋白溶解，血浆D-二聚体↑特异性差，对PTE无诊断价值：对急性PTE，敏感性达92％～100％；但特异性较低，仅为40%～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体↑若其含量＜500ug／L，基本除外急性PTE。2．动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压【(PA-a)O2】差增大部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞诊断最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时：可出现V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（急性肺原性心脏病图形:Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴别。3．心电图ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG：V1－V4导T波倒置V1V3V2V44．X线胸片①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，②肺动脉高压征及右心扩大征③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。诊断胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度↑局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺A扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺A高压征，右心房、右心室增大膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大X线胸片4．超声心动图超声心动图在提示PTE诊断、除外其他心血管疾患和对急性PTE危险度分层方面有重要价值；对严重的PTE病例可发现右心室功能障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣返流压差＞30mmHg。符合2项即可诊断。可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓；若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少。右室明显增大，左室减小6.下肢深静脉检查下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。放射性核素或X线静脉造影(PAA)、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等也具有重要价值。征象：评价：1.充盈缺损准确率95%2.显影中断金标准3.侧支循环下肢静脉造影(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断：1.螺旋CT2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像3.磁共振成像(MRI）和磁共振肺动脉造影4.肺动脉造影1.螺旋CT是一线PTE确诊手段，采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够发现段以上肺动脉内的血栓：（1）直接征象：肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；（2）间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。CT肺动脉造影（CTPA）征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张肺栓塞肺梗死CTPA间接征像•肺梗塞病理：1－2天：肺充血、水