儿童抽动症--《异常儿童心理》讲课内容

1儿童抽动症新浪微博：枯藤千儿童抽动又称儿童抽动-秽语综合征，是一种以多发性不自主的抽动，语言或行为障碍为特征的综合征．特征是患儿频繁挤眉、弄眼、皱鼻子、撅嘴、摇头、耸肩、扭颈、喉中不自主发出异常声音，似清嗓子或干咳声，少数患儿有控制不住的骂人、说脏话。症状轻重常有波动，感冒发烧或精神紧张可诱发和加重，其中约半数患儿伴有多动症。日久则影响记忆力，使学习落后，严重患儿因干扰课堂秩序而被迫停学。一、发病年龄和发病率以4-7岁发病者最多见，12-16岁仍有发作，发病率约为1%-7%，有报告达4%-23%者，多见于学龄前及学龄早期儿童，男性多于女性，男女之比约为3-4：1。根据临床观察，女孩发病比男孩早，治疗见效较男孩慢。一般可短时间内自愈或经治疗而愈，顽固者可延数年，甚至延续到成人。儿童抽动症有轻得之分，我们把它分为3级。Ⅰ级：抽动轻微，不影响学习与生活。Ⅱ级：抽动严重。Ⅲ级：抽动严重，并影响患者生活。我们在研究中发现，病人的严重程度与发病年龄有很大关系，平均发病年龄为6.9岁，症状自Ⅰ级至Ⅲ级随发病年龄增加而递增，Ⅰ级合并多动症者发病最早，平均年龄为4.65岁；Ⅲ级平均年龄为8.14岁，提示发病年龄愈晚，抽动症状愈重，愈需积极治疗。现在多主张把病程在1个月到1年者称为暂时性抽动障碍，病程在1年以上的称为慢性抽动障碍，在慢性抽动障碍中，运动性抽动和发声性抽动应不同时出现。二、诊断标准ICD—10（国际疾病分类第十次修订）提出的TS诊断标准21.起病于21岁以前，大多数在2—15岁之间。2.有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉。3.多种抽动和一种或多种发声抽动同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在。4.能受意志克制数分钟至数小时。5.症状的强度在数周或数月内有变化。6.抽动一日发作多次，几乎日日如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上。7.排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。三、主要表现主要为不自主动作，影响部位及持续时间因人而异，最多见的是一种突然、短暂、重复、刻板的一群肌肉或数群肌肉的小抽动，表现为眨眼、挤眉、呲牙、做怪相、耸肩、转颈、点头、摇头、转动躯体、甩动手臂等运动性抽动，也可为类似咳嗽声、清嗓声等发声性抽动。一般情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失。在某一个时期内常以同一个症状为主，有时可转换为另一群肌肉的抽动，即症状的变化性。患儿常伴有多动、注意力集中困难、睡眠差等心理问题。儿童抽动症以肌肉抽动和发声抽动症为主要临床表现，其特点多以快速的几组肌肉抽动同时出现。眼部肌肉抽动：表现为扬眉、皱眉、眨眼、斜眼、翻白眼、凝视等；面部肌肉抽动：表现为咧嘴、撅嘴、缩鼻、扮怪相等；颈部肌肉抽动：表现为点头、摇头、扭脖子、耸肩等；上肢抽动症状：表现为甩手、举臂、扭臂、搓手指、握拳；下肢抽动症状：表现为抖腿、踢腿、踮脚、旋转，甚至危姿走路、步态异常等；3躯干抽动症状：表现为挺胸、扭腰、身体扭转；腹肌抽动不容易被家长发现；喉部发声抽动：表现为异常声音，如干咳声、清嗓子、吼叫声、或不停地吐唾沫、或口吃、语节、重音不当，不自主的秽语、骂人、说脏话等；其他行为异常：有重复、刻板的语言和动作，强迫性行为，刺戳动作、冲动性触接动作，甚至模仿别人、猥亵举动或控制不住的下流动作；也可能发生自伤或伤人行为，如撞头、反复咬破嘴唇、咬铅笔、吮指头、挖破皮肤，破坏物品、侵犯别人等。以上各组症状，有人同时出现，有人是先有一组症状，一段时间后换一组症状或者加一组症状，或症状交替出现。抽动发作时意识清楚，用意识可以短暂控制，入睡后症状消失，心情紧张时加重。四、具体症状（一）发音抽动的具体表现通过大量临床病人的研究，专家蒋燕清抽动症说：在儿童抽动症里的发音抽动即表现为异常发音。可单独出现或与其他肌肉人抽动同时出现，发生率为79%~98.5%。引起发音抽动的最多见部位为喉部肌肉，抽动时发出爆破声、呼噜声、干咳声或清嗓子声；其次是舌肌抽动则则为咂舌声、嘘声、吱声、嘎声，鼻部抽动则为喷鼻声、气喘声、嗤之以鼻声状的发声动作或哽咽声。表现在说话时则为口齿不清、含混、异音及语音延迟、音调强弱不匀等。多在句子末尾或需要停顿时出现语言障声、嘈杂音喊出障碍部分。（二）感觉性抽动具体表现个别儿童抽动症患者抽动发作之前表现有感觉性抽动，包括嗓子痒，眼不舒服，脖子痒，脖子痛，头晕，头疼，胸闷，有东西压肩膀急说不出的不适感。其中嗓子痒较常见，占26%。（三）秽语表现形式4儿童抽动症秽语的特点是在最不适宜的场合和地点，以罕见的、高亢的语调，毫无道理地大声表达淫秽词语。秽语多见在交谈的初始或结尾时，内容涉及性交配、排泄、亵渎性词语。国外有人用计算机模拟儿童抽动症中秽语的形式，分析发现，秽语概率发生最多的原因设想可能与“脑功能短环路”有关，使类似秽语的相关文字高概率系列出现，产生多量秽语汇。本病患者有良好的自知力，但对秽语几乎无自制力，有时为了控制秽语的出现反而呈现连串的脏话。为了防止秽语，患者常自行修正文字或乔装字语，以解脱难堪境地。另外还有精神秽语和秽语行为。精神秽语是患者头脑中重复思索某个秽语词汇，但不表达出来。秽语行为是用手势或发泄秽语的行为表达秽语内容，其手势表达的方式或姿态与个体文化教养有关。（四）模仿现象在儿童抽动症患者中，有部分患者出现模仿现象。最常见的模仿形式是模仿人类的语言现象，还有模仿动物的鼻音、叫声、电视中特殊的声响等。还有的是重复叫唤会话的整个句子或重复叫唤自己的名字。也有人反复执行愚昧诙谐的动作如致意性接吻。呱呱叫，自发地反复出现象征胜利的V形手势等。故此又导致抽动症的行为紊乱问题。（五）紊乱问题国外研究儿童抽动症较早，在1985年就有人报道精神不稳定存在于大部分儿童抽动症的病例中，认为精神变化是不可避免的。另有报道认为85%左右的儿童抽动症患者伴轻至中度行为紊乱，而行为紊乱是本病整体的一部分。专家们在研究中发现儿童抽动症患者大部分有行为问题，但其轻、重程度不同，轻者只表现躁动不安、过度敏感、易激惹或行为退缩。重则呈现难以摆脱的强迫症状、注意力缺陷、多动、破坏行为、学习困难、睡眠障碍等。五、危害第一、在孩子的学业上，会有严重的阻碍。因为患儿的抽动和不自主发声导致注意力分散，严重抽动使患儿的眼睛很难盯在书本上。有些患儿5上课时努力控制自己的发声抽动，注意力不能集中在老师的讲课上，学习成绩会落后。同学、老师的歧视或嘲笑，使患儿更不喜欢上学，甚至厌学、逃学。第二、在孩子的个性发展上也存在一定的影响。4～12岁是儿童自我意识形成，从自然人向社会人发展的重要时期，这个阶段儿童心理发育的特点是：在与成人和同伴的交往中，其自我意识有所发展，对自我形成某种看法和评价，如自己是聪明的还是笨的，是漂亮的还是丑的等等。年龄较小的儿童缺乏独立评价自己的能力，这种自我评价大多来自外界，如老师、同伴和家长。这一时期来自外界的积极或消极的评价，会对儿童自我意识和个性形成产生重要影响。如果在这一阶段经常受到家长责骂、老师批评、同学嘲笑，会对儿童心身发展产生巨大伤害。而儿童期形成的个性心理特征和个性倾向，是一个人个性的核心成分，会影响人的一生。抽动症患儿如得不到及时、有效的心理干预，不但难以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易产生反社会心理。部分患儿到了青少年时期即发展成为品行障碍。第三、如果患儿得不到及时有效的治疗，特别是抽动得不到控制，会严重影响他与同学、同伴的交往，产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃以及品行纪律问题，严重影响他们的社会交往和人际关系。六、抽动症行为问题（一）强迫障碍（OCD）据调查研究结果表明：儿童抽动症患有强迫性障碍发病率为30%～70%。强迫障碍包括观念或强迫行为，强迫观念与强迫行为是以反复出现地刻板的行为或观念为其特征，强迫观念有强迫怀疑，强迫性回忆或强迫性联想，强迫行为有：强迫计数、强迫性检查、强迫性洗手、或强迫性仪式动作。抽动症伴发强迫障碍可表现为反复从事简单动作，（如反复洗手和反复多劳多得次开门，关门等）重复无目的动作，（如强迫触摸物体，对称性放置物品等），检查仪式（如多次检查锁门、关窗户等），清除身上6或物体上污垢的仪式动作，频繁计数，重复写字等。强迫观念与强迫行为随病程延长而加重。（二）合并多动症据临床资料来看，抽动症合并儿童多动症的发病率为25%～50%。主要表现为注意力不集中，多动，冲动行为，多动症症状通常出现在抽动之前，约早2－3年，并且是重度抽动患儿常见症状。（三）学习困难抽动症患儿学习困难（LD）的发生率为25%～50%，学习困难是指儿童在适当的学习机会时，学业一方面或几方面的成就严重低于智力潜能的期望水平，抽动症患儿的学习困难部分是抽动本身的影响。如：不能控制的抽动和发音，影响注意力集中，严重肢体抽动使患的眼睛很难盯在书本上，老师和同学的鄙视和嘲笑使患儿产生厌学情绪等也是不同程度学习困难的原因，强迫障碍干扰抽动症患儿的注意力也可造成学习困难，学习困难的主要原因是抽动症患儿伴有多动症即注意力缺陷障碍。抽动症患的学习困难是可逆的，随着病情的好转学习成绩也会随之提高。（四）感知觉缺陷通过国内外资料显示，多动症患儿伴有不同程度的感知觉缺陷，经本中心专家用多种方法检测，结果基本一致。提示此病患儿在空间、运动和图解技能等方面存在缺陷。（五）情绪障碍经研究发现，部分抽动患儿表现有情绪障碍（ED），即常伴有抑郁、焦虑情绪。（六）记忆与注意缺陷7据某专家用Halstead儿童神经心理成套量表测试30例抽动症患儿，提示有空间记忆力缺陷，专家通过进行事件相关听觉诱发电位及Knoxcube测验发现，抽动症患儿特殊注意缺陷及视觉注意广度损害。（七）睡眠障碍（SD)抽动症患儿睡眠障碍的发生率占12%～44%，睡眠障碍包括入睡困难，睡眠不安、多梦、梦语、夜惊、梦魇、梦游、遗尿和磨牙及快速眼动相睡眠时间减少。睡眠障碍多发生在抽动症伴多动症行为的男孩子，年龄较小者多见，有随着年龄增长而消失的倾向。（八）怒及行凶现象在抽动症家族中有明显性格特征即为性情急躁，有破坏财物及行凶现象，这与抽动症的严重程度有关，现将易怒及行凶问题划分为4级。0级：无易怒及行凶现象。Ⅰ级：表现易怒，大喊大叫，打翻东西等，但未涉及破坏财物及袭击他人的行为。Ⅱ级：患者往往以破坏财物，杀死动物，伤害他人等行为发泄其愤怒。Ⅲ级：因易怒与行凶而至法律问题。（附）抽动症患者易恕及行凶的原因有两种：一是外因，由于其不自主怪异动作遭到他人讥笑或嘲讽，患者本身对躯体失去控制。二为内因：该病患者中枢神经系统的高多巴胺可使患者在无外界刺激下表现易怒和性情急躁。（九）猥亵行为抽动症伴猥亵行为比其它相关行为少，大约百分之六的抽动症患者有此行为。猥亵行为往往与秽语并存，有些病人常以淫猥的手势或其它姿势代替污秽词句来表现鄙陋行为，此行为常发生在家庭中，病人直接对自己8的亲人或其它家庭成员进行猥亵活动，在临床上，曾遇到过抽动症患儿喜欢用于触摸其母亲乳房。（十）内向型性格经用艾森克人格问卷（EPQ）对300例抽动症患儿进行测试分析，结果表现，内向人格和心理防御水平偏高是抽动症患儿的主要人格心理特征。内向型性格即是抽动症成因之一，又是此病大病理进程中演化的结果，首行内向人格者往往比外向人格者有更大心理压力，由于这种差异的存在，前者积累的心理能量得不到适当宣泄，从而转换途径，改由各类运动性抽动强迫症状，以及抽动而发泄出来。以维持潜意识的心理平衡，随着病情发展，其承受的压力也就更大，患者不能被别人理解和同情，反遭训斥、惩罚、厌恶、甚至敌视，患儿产生和加剧了自卑心理，自我强调内省，自我注意的程度也逐渐加大，纠正抽动症状动机强烈，结果适得其反，人格心理更趋内向化。七、伴发疾病A动症伴拨毛癖拨毛癖（trichotillomania）被归为冲动障碍之列是指不能克制地拨除自己毛发行为，导致毛发明显脱失，抽动症病人偶有拨毛癖，有专家认为，拨毛癖与抽动症可能是一种疾病，拨毛是抽动症的一个特殊表现。B抽动症伴癫痫抽动症患者可以伴有癫痫发作，二