类风湿关节炎

类风湿关节炎概述类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA），是一种以多个关节慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病。RA主要病变：关节滑膜炎、血管翳形成、软骨和软骨下骨质破坏，最终造成关节畸形和功能障碍。同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官，导致多系统损害。流行病学RA是一种常见病发病率0.3~1.5%各年龄均可发病，高峰年龄40~60岁男:女=1:2~3病因及发病机理1.病因不清(1)遗传因素a.单卵双生子患病一致率为30%双卵双生子患病一致率为5~7%b.HLA-DR4检出率高阳性者发病率达60~70%病因及发病机理(2)感染因素一些感染因子被视为RA的病因，但均未得到证实。a.细菌：链球菌、大肠杆菌、类白喉支原体等可引起无菌性关节炎。b.病毒：EB病毒、风疹病毒、细小病毒等。病因及发病机理(3)内源免疫因素a.细胞免疫b.体液免疫(4)其他因素RA多见于女性，妊娠期症状缓解雌激素病理滑膜炎是RA的基本病理改变滑膜的增殖和显著的生长，合并关节软骨和软骨下骨损害。增生肉芽类似恶性肿瘤，导致关节内和关节周围结构的破坏，导致关节畸形和临床功能丧失类风湿关节炎的临床表现临床表现RA55~70%病人起病缓慢，关节症状出现前可有乏力、低热、食欲减退，手足麻木刺痛等前驱症状。仅少数患者急性起病。临床症状之关节表现手腕肘肩膝足和踝颈椎关节表现肿胀靶关节：近端指间关节、掌指关节和腕关节关节表现肿胀早期皮肤变色及轻度梭改变关节肿胀近端指间关节肿胀关节表现疼痛关节炎最突出的症状是疼痛多关节、全身性的、慢性、对称性关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻初期表现在指、腕、趾等小关节游走性疼痛关节表现晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵一般来说，晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。关节表现关节变形、功能障碍早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。关节变形是本病的晚期的表现。专家提醒：及时发现症状早期、正规的治疗能使大部分病人避免此类症状右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现右手尺侧偏斜畸形临床表现关节外表现类风湿结节：20~25%，多位于关节隆突部及经常受压处，多位于肘鹰嘴突附近；对称、质硬、无压痛。肺部也可出现手背上的类风湿结节临床表现关节外表现(2)血管炎：a.甲床或指端小血管炎b.皮肤溃疡c.肺部病变：胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、d.心脏病变：少有症状，心包炎，局灶性心肌e.神经病变：多样。末梢神经损害，多神经炎f.眼部病变：巩膜炎，眼部干燥。实验室检查及辅助检查血液学检查轻、中度贫血，活动期血小板增多70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性补体多不降低C反应蛋白（CRP）升高，提示疾病活动红细胞沉降率（ESR）不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度抗环瓜氨酸抗体（CCP）抗角蛋白抗体（AKA）特异性达99％。AKA与疾病的严重程度和活动性相关，在类风湿关节炎的早期即可出现，对类风湿关节炎的早期诊断和预后判断很有意义实验室检查及辅助检查关节滑液检查：混浊草黄色浆液。关节X线检查：手指和腕关节最有价值其他：滑膜活检，类风湿结节活检，关节镜检查诊断1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、晨僵至少一小时（持续≥6周）2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周）3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周）4、对称性关节肿（持续≥6周）5、皮下结节6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎我国RA病情较美国人轻，标准中第一条及第二条对我国人不尽符合可参照执行。类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎的治疗原则：控制炎症缓解症状恢复关节功能。治疗方案：早期、联合、规范、长程早期——发现早期症状及时检查联合——几种药物同时服用规范——正规医院定期检查，按时服药长程——慢性疾病，治疗周期长治疗方法：药物治疗（西药，中药治疗）对症治疗,微创治疗，手术治疗，日常保健（食疗、锻炼等）1、抗炎镇痛药＋慢作用抗风湿药2、几个慢作用抗风湿药联合应用西药治疗分类优点缺点代表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好l不能控制病程,停药复发l胃肠道反应严重l不适合长期使用，否则易出现肾损害消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆……慢作用药控制类风关病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林来氟米特糖皮质激素起效快,抗炎作用明显l不能控制病程,停药复发l抑制免疫系统强的松外用镇痛药局部使用，起效快，无胃肠道等副作用不合适大面积涂抹辣椒碱扶他林消炎镇痛作用分类水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吡唑酮类（保泰松）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美罗昔康、萘丁美酮）昔布类（西乐葆）COX-2特异性抑制剂副作用（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性：Scr↑，间质性肾炎（3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘慢作用抗风湿药改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。抗疟药对早期、轻型RA疗效好。用法氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用少、轻（1）胃肠不适：（2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞↓和再障青霉胺（PEN）用法小剂量缓慢加量：125-250mg/d→每个月增加125mg，至500-750mg/d2-6个月起效副作用较多（1）皮肤粘膜：皮疹、口腔溃疡（2）胃肠反应（3）肾毒性：15-20%，用药4-18个月后发生（4）骨髓毒性：WBC3×109L，PLT100×109/L应停药（5）自身免疫反应：多发性肌炎、药物性狼疮、天疱疮雷公藤：中药，起效快，平均7天（1-15天），主要用于急性、活动期RA，与用糖皮质激素患者联合用药可帮助撤除或减少激素用量。用法雷公藤多甙10mg-20mgTid。其他：火把花根3-4#Tid昆明山海棠2#Tid副作用（1）性腺抑制女性月经紊乱、闭经、不育男性精子数目↓、失活（1个月）、不育（2）骨髓抑制：WBC、PLT↓（可逆）（3）胃肠反应：治疗过程中可自行缓解（4）其它：肝肾功受损、皮疹、口炎、色素沉着等甲氨喋呤(MTX)作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。临床应用：7.5～20mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用。毒副作用：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。来氟米特（LET）---爱若华（Leflunpmide）新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用①胃肠道不适②皮疹、脱发③神经系统症状④白细胞下降⑤肝酶升高糖皮质激素：强的松,甲强龙等最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。用法强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服节腔内注射副作用①骨质疏松②感染③代谢紊乱④消化系统⑤内分泌系统⑥神经系统⑦其它外科手术：晚期---关节置换，滑膜切除生物制剂治疗研究试验之中，如：抗白细胞单抗，抗细胞因子单抗，抗细胞粘附分子等造成干细胞移植（HSCT）其他云克（锝-亚甲基二磷酸盐）帕夫林白芍总苷胶囊（TGP）正清风痛宁（青藤碱）等鍀亚甲基二膦酸盐(云克)针云克针主要由鍀〔99Tc〕和MDP（亚甲基磷酸盐）螯合而成，鍀能增强人体抗类风湿的能力，亚甲基磷酸盐是一种盐类化合物，对破坏的软组织和软骨有很好的修复作用，二者结合可通过调节人体自身免疫功能，抑制和修复组织的某些病理变化，从而达到治疗类风湿的目的。本科室对30例RA患者分A组和B组，分别采用云克注射液治疗分别采用云克注射液静脉注射治疗后结果对比分析，云克针的总有效率为86.5%，甲氨蝶呤针的总有效率为53.6%，在改善晨僵，减轻疼痛，消除肿胀，恢复关节功能方面云克明显优于甲氨蝶呤，而且发现实验室检查指标在连续用药1周或2周后转阴或明显下降，不良反应也明显小于甲氨蝶呤。观察到该药疗效明显，使用安全，无明显副作用，值得临床推广应用。具体用法：临用前，在无菌操作条件下，将A剂5ml注入到B剂瓶中，充分振摇，使冻干物溶解，室温静置5分钟，即制得鍀亚甲基二磷酸盐注射液。静脉注射每日一次，20天为一个疗程。也可根据病情需要，适当增加剂量和延长疗程。临床常用的三线西药物介绍：一线药非甾体抗炎药NSALDSs如布洛芬保泰松萘普生这类药物对于控制病情进展没有作用，但可有效控制炎症有利于病人的关节功能改善和生活质量的提高。但二种或二种以上药物合用并不能增加疗效，副作用增加。二线药病情缓解药（DMARDs）细胞毒药如柳氮磺胺砒啶甲氨蝶呤二线药作用缓慢，毒副作用较大。可阻断骨损害的发生，影响患者异常免疫功能，控制其活动性，改变病情，故提倡早期使用，一旦发生副作用，应立即更换药物。1.柳氮磺胺砒啶肠溶片0.5gtidpo/1周0.75gtidpo/2周1gtidpo/3周以后均按此剂量服用。2个月（剂量累计152g）起效，3--4个月（剂量累计320g）显效，5--6个月（剂量累计488g）最佳疗效。若连用6个月无效，则应换药。2.甲氨蝶呤针15-20mg+20ml生理盐水静推，次/周2-3周见效（起效快），达到高峰。三线药：肾上腺皮质激素不能否认激素较强的抗炎作用，但也不能不正视激素严重的副作用，激素的应用一定要：1.指征明确2.应用得当3.不可滥用1.强的松10mg/天（剂量小，副作用小）合并关节外（肾病）量宜大。类风湿关节西药治疗方案金字塔治疗方案一线药一线药+二线药一线药+二线药+三线药下台阶治疗方案一线药+二线药+三线药一线药+二线药二线药中医辨证治疗《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂之而为痹”，痹症者皆有阳气内虚，故当以温通。基本方：熟地20鹿角霜20制附子9--90（先煎30分钟--3小时）鹿含草15仙灵脾20蜂房9苍术20黑蚂蚁15甘草6砂仁6辩证加减：1·形寒怯冷，遇冷疼痛加重，加制川乌10--30制草乌10--302·神疲乏力，少气懒言，加党参20黄芪30—903·遇热疼痛加重，加寒水石30虎杖154·疼痛较重者加制南星15—45元胡15—30酸枣仁30---605·关节肿甚者加水蛭6—9山慈菇10土茯苓30白芥子106·晨僵重者加生地30—60巴戟15徐长青15激素依赖性辨证用药：1·阴虚火旺证：（大量激素应用2周后多见）面红，亢奋激动，五心烦热，