人禽流感防治知识及应急处置流程

人禽流感防治基本知识及应急处置流程重医一院预防保健科2015年4月什么是流感？流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。什么是流感？流感病毒属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型。A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。流感被列为我国丙类法定传染病。上世纪的三次流感大流行时间1918年1957年1968年起源地美国中国贵州中国上海、广东发现地西班牙新加坡中国香港亚型H1N1H2N2H3N2发生范围全球全球全球死亡人数2000-5000万200万70-100万病毒产生直接变异人、动物重组人、动物重组禽流感与流感大流行20世纪以来发生了三次流感大流行，科学家认为其中两次是人流感病毒与禽流感病毒杂交、重组形成新的病毒而引起。流感大流行给人类社会带来极大灾难1918年第一次大流行造成2000万－5000万人死亡1957年第二次大流行造成约200万人死亡1968年第三次大流行造成70－100万人死亡联合国开发规划署调查分析，如果发生全球流感大流行，将造成至少3万亿元的经济损失，使各国GDP降低1.8-10%什么是禽流感?甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA有16个亚型（H1－H16），NA有9个亚型（N1－N9）。所有禽流感病毒都属于甲（A）型流感病毒，禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒引起的禽类传染性疾病，容易在鸟类(尤其是鸡)之间引起流行，过去在民间称作鸡瘟。禽类感染后死亡率很高。目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株（如H5N1）什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。近年来我国多次暴发或散发H5N1和H7N9禽流感疫情。什么是人感染高致病性禽流感?禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。高致病性禽流感是由H5N1亚型禽流感病毒引起的疾病。高致病性禽流感在禽类中传播快、危害大、病死率高，其寄生的动物(又叫宿主)范围在不断扩大，可感染猪、虎、家猫等哺乳动物。易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群12岁以下儿童与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群与病人密切接触者（包括医务人员）传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）暴露于禽流感病毒污染的环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽－人传播环境－人传播人－人传播人禽流感疫情流行形势据中国CDC的统计数据表明：截止2013年5月16日，我国内地共报告130例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中死亡36人，康复72人。2015年3月，我国共计报告人感染高致病性禽流感3例，死亡1例；人感染H7N9禽流感20例，死亡18例。近期国内疫情病例1[地点]北京朝阳区三间房[患者]女，19岁[近况]：已于2009年1月5日7时20分死亡[原因推测]从河北三河市燕郊活禽市场买9只鸭子，给鸭子拔毛病例2[地点]湖南怀化[患者]男，16岁[近况]：已于2009年1月20日8时10分死亡[原因推测]曾接触过病死家禽病例3[地点]山东济南[患者]女，27岁[近况]：已于2009年1月17日18时40分死亡[原因推测]经营麻辣串生意，曾大量接触鸭血病例4[地点]山西[患者]女，2岁[近况]：2009年2月初已经康复出院[原因推测]12月21日到26日在湖南省接触过活禽市场形势判断——危险因素我国禽类数量大，密度高，产值达5千亿家禽142.32亿只，占亚洲的42%。其中，水禽饲养量大，37.35亿，占全世界76％，产蛋占全世界45％。越来越多的动物携带H5N1病毒。鸡、火鸡、鸭、鹅、鹌鹑、鸵鸟、鸽、孔雀等多种动物易感。野生侯鸟出现大规模发病死亡形势判断——危险因素家家散养家禽的养殖产业模式鸡散养比例60％。生活习惯有利于暴露和病毒整合人多、禽多、猪多，且人、禽、猪混居的生活方式形势判断——危险因素有三条候鸟迁徙路线经过我国对于野生禽类感染禽流感的控制是无效的迁徙鸟的数量500万只，占全球的20％。候鸟死亡（青海，05年5月）几起聚集性病例－人传人的危险信号1997香港2个医护人员暴露于感染H5N1的病人感染(没有家禽的暴露史，血清学上具有感染H5N1的证据)2004泰国11岁女孩发病住院，母亲和阿姨在医院照顾，女孩死亡，母亲和阿姨均证实感染H5N1，母亲死亡2005越南看护H5NI病人的一个护士发病A(H5N1)的新特点其宿主范围不断扩大，已易于突破种属屏障感染虎、狮、家猫等哺乳动物不断感染猪虎传虎正常水禽（鸭）携带并排出病毒的比例增加人感染高致病性禽流感患者有哪些表现？潜伏期一般为1～3天（WHO：2～4天），通常在7天以内临床症状－不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状－感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状，感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症.不明原因肺炎的监测为什么要进行不明原因肺炎的监测？监测目的及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病临床问诊与检查临床医生在接诊有流感样症状的患者时，应该有不明原因肺炎报告的意识。临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热（腋下体温≥38℃）；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例定义是一个监测病例定义。“不明原因肺炎”并非为医学上的一个标准概念。这一概念主要是为筛选和早期发现传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等可能造成广泛传播、对公共卫生构成严重危害、临床上主要表现为肺炎的疾病而提出的。提高不明原因肺炎的筛查诊断能力是提高早期发现和防治严重呼吸道传染病的重要措施之一。聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。病例的发现与报告流程各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即以其他方式向当地县级疾控机构报告病例的会诊与排查（1）各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查（2）明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查（3）明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断•各省首例、散发、感染来源不明SARS病例•各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断•SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡病例的会诊与排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告不明原因肺炎病例的报告并非人禽流感病例报告的必由之路。对于有病死禽接触史或类似病例接触史的无明确其他诊断疾病的肺炎病例，应特别提高警惕，看是否已符合人禽流感疑似病例的诊断标准。总结：根据《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》规定的医疗机构在不明原因肺炎的监测和排查中的职责医疗机构的职责1．各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；2．医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；3．对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；4．负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；5．为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；6．医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；7．协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；8．负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；9．按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。