美国肝病学丙肝指南

美国肝病学&美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议简介（RecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisC，）界首市人民医院感染病科张学武张学武背景介绍大约有3、4百万美国人感染HCV并患有慢性肝病，最新一代的直接抗病毒药（DAA）具有治愈绝大多数HCV患者的潜能，然而药品快速发展的步伐导致了医疗服务人员和保险公司不能确定到底什么是最佳的治疗。为此美国肝病学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）携手国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)于2014年1月29日宣布创建一个新网站，丙肝指南官网（HCVguidelines.org），并通过该网站及时发布最新的丙肝治疗指南，以帮助医生使用最新成果治疗患者。网站于2014年2月13日发布了最新的HCV感染者检测、管理和治疗建议，现将该指南的主要建议介绍如下。一、HCV检测和护理的联合1、1945到1965年期间出生的至少要进行一次HCV的检测（等级：ClassI,LevelB）2、其他人应筛查HCV感染的风险,所有伴有行为、暴露和与HCV感染风险相关联者均应进行一次检测1）危险行为注射吸毒（目前或曾经，包括那些只注射一次者）鼻内使用非法药物2）风险暴露长期透析(曾经)在不规范的设置下纹身医疗保健，急救，和公共安全人员针刺或锐器刺伤后，或黏膜暴露于丙型肝炎病毒感染者的血液母亲为HCV感染者的儿童输血或器官移植前受者，包括：后来被通知给他们输血的献血者后来被证实HCV感染1992年接受输血或血液成分，或接受一个器官的移植接受1987年以前生产的凝血因子曾被监禁过3）其他医学状况HIV感染不明原因伴有ALT升高的慢性肝病或慢性肝炎（等级:ClassI,LevelB）3、对于注射吸毒者和有无保护性的男-男性行为的HIV阳性者每年检测一次HCV；对于其他有进行性暴露于HCV风险者应定期检测（等级:ClassIIA,LevelC）4、推荐使用HCV抗体作为HCV检测，如果结果阳性，应使用敏感的RNA以确定是否为现症感染（等级:ClassI,LevelA）5、抗HCV抗体阴性者中如果在过去6个月内发生过HCV暴露并怀疑存在肝病者应推荐进行HCVRNA检测或随访检测抗HCV抗体；免疫功能受损亦应考虑给予（等级:ClassI,LevelC）6、对于怀疑自发或治疗所致的病毒清除者再感染者，推荐开始就是用HCV-RNA检测，应为可以预见抗HCV抗体是阳性的（等级:ClassI,LevelC）7、抗病毒治疗开始之前，建议进行HCVRNA检测以确认基线病毒血症水平(基线病毒载量）（等级:ClassI,LevelA）8、推荐进行HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（等级:ClassI,LevelA）9、如发现抗-HCV抗体阳性但HCVRNA阴性，应告知患者没有证据表明他们是现症感染HCV感染者（等级:ClassI,LevelA）10、对活动性HCV感染者因给与教育和干预，旨在降低肝病进展和HCV传染的风险（等级:ClassIIa,LevelB)a)所有HCV感染者应给予限制饮酒的建议，适当的时候应予戒酒的干预措施.（等级:ClassIIa,levelB）b)所有HCV感染者均应建议评估其他可能加速肝纤维化的情况，包括HBV和HIV感染c)对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（等级:ClassI,LevelB）d)对于所有易受其他类型病毒性肝炎影响的HCV感染者均建议给予甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种（等级:ClassIIa,LevelC）e)HCV感染者均应接受如何避免将HCV传染给他人的教育（等级:ClassI,levelC）11、对所有HCV活动感染者均应由给其提供综合管理的医师对其进行评估，包括抗病毒治疗的考虑（等级:ClassIIa,levelC）表1HCV传播的防范措施应劝告HCV感染者避免与他人共用牙刷及牙齿或剃须刀，并要警惕保护出血伤口预防其他人接触到其血液的可能性应建议他们停止使用非法药物并进入药物滥用的治疗。对那些继续注射毒品者应建议避免再利用或共用注射器、针头、水、棉花，和其他药物的制备设备；使用新的无菌注射器和过滤器消毒锅；用一个新的酒精棉清洁注射部位；使用一个安全、防刺的容器处理注射器和针头。应劝阻HCV感染者献血，在器官、其他组织或精液捐赠之前，应探讨其HCV的血清学情况。与HIV感染者的男男同性恋和那些拥有多个性伴侣或性传播感染者应该鼓励使用屏障预防措施,以防止性传播。其他人与HCV感染者应该建议性传播的风险尽管很低，但不能保证屏障保护作用。被HCV感染者可见的血液家具污染的家具表面和器具，应使用1份家用漂白剂9水的稀释液进行清理。清理流血时应戴手套。表2HCV治疗的障碍与对策障碍对策治疗的禁忌症（如并发症、药物滥用、精神病）咨询和教育医疗服务安排(例如：精神病治疗和阿片类物质替代)使用简单且毒性少的方案竞争的优先级和失访（Competingpriorityandlosstofollowup）指导咨询和教育参与案例管理和患者教育(HIV模式)共定位服务（例如，初级保健，医疗院，和药物治疗）长期治疗和不良反应使用简单且耐受性较好的方案优化治疗教育和监测直接观察治疗(结核病模式)无法获得治疗（成本高，缺乏保险，地理的距离，缺乏专家的可用性）使用硬性手段扩大患者保护与平价医疗法案的覆盖范围建立涉及初级保健医生和专家之间的密切协作的护理模型药物患者援助计划共定位服务（例如，初级保健，医疗院，和药物治疗）Co-localizeservices(primarycare,medicalhomes,drugtreatment缺少医疗专家与专家合作(如,通过ECHO样项目模式及远程医疗)开发方便清晰的HCV治疗指南开发电子健康档案措施和临床决策支持工具(如,弹出提醒和长期医嘱)图1CDC关于鉴定HCV活动性感染的检测顺序的建议注：*对于过去的6个月内可能存在HCV暴露者，应予检测HCVRNA或随访检测HCV抗体，对于伴有免疫抑制的患者，应检测HCVRNA。†为鉴别既往已消除的HCV感染和HCV抗体假阳性，应考虑利用另一种HCV抗体检测方法；对于怀疑过去6个月内，有HCV暴露史或有HCV疾病的临床证据者、或者担心检测标本在处理与储存方面有问题时应重复检测HCVRNA。二、启动治疗的HCV感染者的初始治疗Ⅰ.基因1型1、适合接受干扰素治疗的基因1型的HCV初治患者的治疗方案的建议：不论亚型如何对于适合接受干扰素治疗的基因１型患者建议索氟布韦400mgqd＋基于体重的RBV（1000mg[75kg]到1200mg[≥75kg])＋每周一次的PEG，疗程12周（等级:ClassI,LevelA）2、不适合接受干扰素治疗的基因1型的HCV初治患者的治疗方案的建议不论亚型如何，对于不适合接受干扰素治疗的基因１型患者推荐：索氟布韦400mgqd＋SMV150mgqd±基于体重的RBV（1000mg[75kg]到1200mg[≥75kg])疗程１２周。（等级:ClassI,LevelB）3、适合接受干扰素治疗的基因1型的HCV初治患者的备选方案SMV150mgqd*１２周＋基于体重的RBV（1000mg[75kg]到1200mg[≥75kg])＋PEGHCV抗体检测不到活动性HCV感染检测到HCVRNA阳性阴性无HCV抗体非活动感染联系治疗终止*适当的时候再行检测#qw24周可作为伴下列情况之一的适用干扰素治疗的患者备选方案1.基因1b型或2.基因1a但在治疗前检测不到Q80K基因多态性（等级:ClassIIa,LevelA）4、不适宜使用IFN的基因1型初治患者的备选方案不论亚型如何，对于不适合用IFN的基因1型的患者索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg]到1200mg[≥75kg]）24周是一个可选方案，但前期资料提示该方案疗效可能低于索氟布韦（400mg）+SMV（150mg），尤其是对于肝硬化患者。（等级:ClassIIb,LevelB）5、下述方案不推荐用于基因1型患者的初治•PEG/RBV±TVR或BOC，24周或48周（ClassIIb,LevelA）•PEG、RBV或一种DAA单药治疗（ClassIII,LevelA）Ⅱ.基因2型1、不论是否适合干扰素治疗的基因2型的HCV初治患者的治疗方案的建议索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV1000mg[75kg]to1200mg[≥75kg])，12周被推荐用于基因2型HCV患者初治。（等级:ClassI,LevelA）2、基因2型的HCV初治患者的备选推荐方案：无3、下述方案不推荐用于G2HCV患者的初始治疗•PEG/RBV24周（ClassIIb,LevelA）•PEG,RBV,或一种DAA单药治疗（ClassIII,LevelA）•TVR-,BOC-,或SMV为基础的治疗方案（ClassIII,LevelA）（等级:ClassIII,LevelA））Ⅲ.基因3型1、不论是否适合干扰素治疗的基因3型的HCV初治患者推荐的治疗方案索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg]to1200mg[≥75kg])，24周被推荐用于基因3型初治患者。（等级:ClassI,LevelB）2、适用IFN的基因3型的HCV初治患者的备选推荐方案对适合IFN的基因3型的HCV患者索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg]to1200mg[≥75kg])+PEGqw共12周是可以接受的备选方案。（等级:ClassIIa,LevelA）3、下述方案不推荐用于G3HCV患者的初始治疗•PEG/RBV24周或48周（等级:ClassIIb,LevelA）•PEG、RBV或一种DAA单药治疗（等级:ClassIII,LevelA）•TVR-,BOC-,或SMV-为基础的治疗方案不应作为基因3型HCV感染者治疗用（等级:ClassIII,LevelA）Ⅳ.基因4型1、适合干扰素治疗的基因4型HCV患者初治的推荐方案索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg],1200mg[=75kg]）+PEGqw12w推荐用于适合使用干扰素的基因4型的患者。（等级:ClassIIa,LevelB）2、不适用干扰素的GT4型HCV初治患者的推荐方案推荐索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg],1200mg[=75kg]）24周用于不适用干扰素的GT4型HCV初治患者。（等级:ClassIIb,LevelB）3、适合干扰素治疗的基因4型HCV初治患者的备选推荐方案SMV150mgqd*12w+基于体重的RBV(1000mg[75kg]到1200mg[≥75kg])+PEGqw24-48w是适合干扰素治疗的基因4型HCV初治患者的备选方案。（等级:ClassIIb,LevelB）4、下述方案不推荐用于基因4型HCV患者的初始治疗•PEG/RBV48周（等级:ClassIIb,LevelA）•PEG、RBV或一种DAA单药治疗（等级:ClassIII,LevelA）•TVR-,BOC-为基础的治疗方案（等级:ClassIII,LevelA）Ⅴ.基因5型或6型1、基因5、6型初治HCV患者的推荐方案推荐索氟布韦400mgqd+基于体重的RBV（1000mg[75kg],1200mg[=75kg]）+PEGqw12w用于适合干扰素治疗的基因5或6型HCV感染者的治疗。（等级:ClassIIa,LevelB）2、基因5、6型初治HCV患者的备选方案每日基于体重的RBV（10