温病学-9 暑温

第十章暑温陕西中医学院温病学教研室请单击播放按ESC鍵退出概述一、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候，传变迅速、易耗气伤津，多化火、动风、生痰之变为特征的急性外感热病，发于夏季。3二、沿革：1、对暑病病因的认识：（1）伏寒化温（2）即可因伏寒化热，也可因暴感暑邪（3）纯感受夏季暑邪所致42、对暑温病理特点的认识：“夏暑发自阳明、暑必兼湿”3、对暑温病名的确立54、对暑病分类的认识（1）分为伤暑、冒暑、中暑三类（2）分为阳暑、阴暑6三、与现代医学病名关系流行性乙型脑炎、登革热、钩端螺旋体病、流感、热射病7病因病机一、病因与发病天气炎热暑热病邪外界条件天暑下逼，地湿上蒸—暑湿病邪贪凉受冷兼受外寒—兼寒体内条件元气素虚饮食起居失常，湿邪内生二、病机演变：暑入阳明暑伤津气津气欲脱阳气外脱暑湿困阻中焦暑湿化燥暑湿弥漫三焦暑伤肺络暑入营血暑入心营痰瘀滞络暑入血分暑热动风暑伤心肾10诊断一、诊断依据：发病季节—暑季（夏至到处暑）典型症状—初起即见阳明热盛证病变过程—传变快，变化多，既可化火、动风、生痰，又易产生津气外脱、闭窍、动血等危重证候。12二、鉴别诊断：冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。湿温：参“湿温”章13辨证论治一、辨治要点：（一）辨证要点1、辨病邪兼夹—初起症候2、辨邪热轻重—热势情况、津气状况3、辨正伤程度—口渴、舌象、精神或神志、脉象4、辨昏痉先兆—神志、肢体动作（二）治则治法1、治则：清暑泄热162、治法：初用辛凉继用甘寒再用酸泄酸敛配合清心利小便等法173、治疗禁忌：（1）运用下法，明断病机（2）多夹湿邪，慎用滋腻。二、常见证型诊治（一）气分证治暑入阳明1、暑温本病暑伤津气津气欲脱热结肠腑20（1）暑入阳明症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。辨证要点：“四大”证。治法：清暑泄热方药：白虎汤、白虎加人参汤（2）暑伤津气症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗,脉虚无力。辨证要点：身热、汗多、体倦少气、脉虚无力治法：清热涤暑，益气生津方药：王氏清暑益气汤（3）津气欲脱症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大治法：益气敛津，生脉固脱方药：生脉散（4）热结肠腑症状：身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红，苔黄燥，脉沉数。辨证要点：治法：通腑泄热，热毒盛者伍以清热解毒。方药：调胃承气汤，解毒承气汤。暑湿在卫2、暑温夹湿暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦25（1）暑湿在卫症状：身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节痠楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。辨证要点：发热恶寒、汗出不畅、头身困重、胸闷脘痞为主症。治法：透邪达表，涤暑化湿。方药：卫分宣湿饮、新加香薷饮。（2）暑湿困阻中焦症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。辨证要点：四大”症，兼见脘痞身重治法：清热化湿方药：苍术白虎汤加减（3）暑湿弥漫三焦症状：身壮热，面赤，耳聋眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏臭或下利稀水，舌红赤苔黄滑，脉滑数。辨证要点：见上中下三焦症状。治法：清热利湿、宣通三焦。方药：三石汤（二）营血分证治1、暑入心营2、气营两燔3、暑热动风4、暑入血分5、暑伤肺络1、暑入心营症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）辨证要点：营分证＋热闭心包治法：清营泄热，清心开窍方药：清营汤、安宫牛黄丸等；2、气营两燔症状：壮热，头痛如劈，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语、神昏，或有斑疹隐隐，舌绛，苔黄燥，脉弦数或洪大有力。辨证要点：气分热炽+营分之征治法：清气凉营，解毒救阴。方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方3、暑热动风（暑风、暑痫）症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。辨证要点：发生于高热之后，身灼热、四肢抽搐为主症.治法：清泄暑热，息风定痉。方药：羚角钩藤汤4、暑入血分症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中痰声漉漉，舌绛苔焦。辨证要点：“动血”：斑疹、出血及舌绛。治法：凉血解毒，窍闭者则清心开窍。方药：神犀丹合安宫牛黄丸5、暑伤肺络（暑瘵）症状：灼热烦渴，头目不清，咳嗽气粗，骤然咯血、衄血，舌红苔黄，脉细数。辨证要点：发生于壮热之后，来势急，出血量可多可少。治法：凉血安络，清暑保肺。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤34（三）后期证治1、暑伤心肾1、暑伤心肾症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数。辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。治法：清心火，滋肾水方药：连梅汤2、暑湿伤气症状：身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。辨证要点：以四肢困倦、脉虚、胸腹满闷、苔腻为主症。治法：清暑化湿，培元和中。方药：东垣清暑益气汤：芪、苍、参、升、橘、术、泽、柏、麦、青、葛、归、曲、味、甘3、余邪未净（1）暑湿未净，蒙扰清阳症状：低热未除，头目不清，昏眩微胀，口渴不甚，舌淡红，苔薄腻。辨证要点：低热、口渴不甚、头微胀、苔薄腻、脉濡。治法：清化暑湿余邪。方药：清络饮鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、丝瓜皮、鲜竹叶心、鲜扁豆花（2）暑热未净，痰瘀滞络症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。低热、肢颤、拘挛、失语、失明、耳聋、神志呆滞或痴呆等治法：清解余邪，化痰祛瘀，方药：三甲散加减。地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰柴胡——配合鳖甲入阴以透邪桃仁——活血破瘀附：一、冒暑——暑月感冒（一）暑湿内蕴，寒邪束表症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。辨证要点：表寒证＋暑湿内蕴（发热恶寒、无汗、胸闷脘痞、舌苔薄腻）治法：疏表散寒，涤暑化湿方药：新加香薷饮香薷——辛温散寒，祛暑化湿厚朴——燥湿和中，理气开痞银花、连翘——清热涤暑扁豆花——清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）2、暑热挟湿，犯于肺卫症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。辨证要点：以肺气失宣（头晕、寒热汗出、咳嗽、苔薄微腻）为主要特点，病位在肺卫。治法：涤暑清热，化湿宣肺。方药：雷氏清凉涤暑法：滑、甘、通草、蒿、扁、翘、茯、西瓜翠衣青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣——清涤暑热，透邪外达；滑石、甘草、茯苓、通草——泄热利湿（咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）二、暑秽症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍辨证要点：突然发生头痛胀、胸闷、烦躁呕恶治法：芳香辟秽，化湿涤浊方药：藿香正气散：藿、苏、芷、腹皮、苓、白术、夏曲、陈皮、朴、桔、甘。突然神昏可用通关散搐鼻取嚏；呕恶闷乱者，服用玉枢丹病案举例万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3,中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。参考答案1、病名：暑温2、病因：暑热病邪3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动4、治法：清心凉营泄热，凉开息风5、选方：清营汤加至宝丹