20170912长沙-神经外科常见感染的诊治与颅内感染治疗策略-刘劲芳

刘劲芳陈鑫罗湘颖呙勇毕长龙孙种夷叶良DepartmentofNeurosurgeryXiangyaHospital,CentralSouthUniversity神经外科常见感染的诊治与颅内感染治疗策略•中枢神经系统感染•肺部感染•其他系统感染导管相关性尿路感染血管内导管相关感染单纯外科伤口感染神经外科颅内感染的危险因素手术时间：手术持续时间＞4h高龄脑脊液漏是感染的高危因素。对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素神经外科颅内感染的危险因素脑室外引流,脑室外引流感染率为10%～17%创面引流管术中大量失血机体免疫功能低下，糖尿病患者。开放性颅脑损伤。大量糖皮质激素应用开颅手术后颅内感染相关危险因素的Logistic回归分析中国临床神经外科杂志2008,3神经外科颅内感染的危险因素概述颅内感染主要发生于开颅术后、颅脑损伤致脑脊液耳鼻漏、脑室或腰椎穿刺外引流术后等。多重耐药菌感染导致死亡率、致残率高。临床治疗举步维艰。77经验治疗不是盲目治疗，而是参照依据循证医学制定的有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来选择药物。刘又宁，张雷《中华结核和呼吸杂志》2011,34（9）心中有“数”，有的放矢！2016年神外ICU病原菌构成比(%)•神外ICU（373株）•神外ICU（127株G＋菌）2016年前10位临床分离革兰阴性菌•全院（5074株）•神外ICU（246株）血液分离的前十位细菌•全院(1015株)•神外ICU（50株）52.0%24.0%4.0%4.0%4.0%4.0%2.0%2.0%2.0%2.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%神外ICU脑脊液分离的前十位细菌（83株）神外ICU呼吸道分离的前十位细菌（682株）2016年674株金黄色葡萄球菌药敏分析2016年828株凝固酶阴性葡萄球菌药敏分析神外ICU39株金黄色葡萄球菌耐药性（%）0.00.08.30.00.012.520.816.795.80.00.00.00.013.353.353.353.380.060.086.7100.0100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0MSSA24株(61.5%)100.0MRSA15株(38.5%)耐药率（%）神经外科ICU61株凝固酶阴性葡萄球菌耐药性0.00.00.014.314.314.328.685.70.00.00.00.011.142.668.570.414.314.849.183.3100.0100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0MSCNS7株(11.5%)100.0MRCNS54株(88.5%)耐药率（%）2016年311株屎肠球菌药敏分析屎肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药2016年308株粪肠球菌药敏分析粪肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药0.09.110.011.118.233.354.563.663.666.781.881.881.890.9100.010.00.020.0100.090.080.070.060.050.040.030.0耐药率（%）神外ICU11株大肠埃希菌耐药性（%）2016年894株肺炎克雷伯菌药敏分析肺炎克雷伯菌对氨苄西林和替卡西林天然耐药神外ICU47株肺炎克雷伯菌耐药性（%）0.026.131.831.834.034.034.034.938.345.746.853.554.361.762.540.030.020.010.00.060.050.080.070.0耐药率（%）2016年706株铜绿假单胞菌药敏分析铜绿假单胞菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、厄他培南、四环素类/替加环素、复方新诺明和氯霉素天然耐药神外ICU39株铜绿假单胞菌耐药性（%）5.67.710.310.312.815.817.923.725.030.639.10.010.020.030.040.050.0耐药率（%）2016年791株鲍曼不动杆菌药敏分析鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨曲南、厄他培南和甲氧氨苄嘧啶天然耐药神外ICU83株鲍曼不动杆菌耐药性（%）2.713.836.154.271.475.079.386.787.288.088.088.0100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.02.50.0耐药率（%）神外ICU18株洋葱伯克霍尔德耐药性（%）神外ICU14株嗜麦芽窄食单胞菌耐药性（%）8.316.716.75.00.010.015.030.025.020.0复方新诺明左氧氟沙星头孢他啶耐药率（%）2015-2016年多重耐药菌检出率（%）MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌；（MRSA和MRCNS对青霉素、β-内酰胺/β-内酰酶抑制剂复合物、头孢烯类（头孢洛林除外）和碳青霉烯类抗生素耐药）VRE：耐万古霉素的肠球菌；血流感染标本采集注意事项适宜患者：血流感染，导管相关性菌血症，感染性心内膜炎，假体植入后感染（人工关节、瓣膜），化脓性关节炎，肺炎，中枢神经系统感染，不明原因发热或感染等。最佳采血时机：尽可能在寒颤和发热初起时；在使用抗菌药物之前；如果已使用抗菌药物，应在下一次用药之前采集。培养瓶套数：至少1套，即一个需氧瓶和一个厌氧瓶；采集多套血培养可提高阳性率。采集血量：成人瓶和厌氧瓶宜每瓶采集8-10mL血，小儿瓶宜每瓶采集1-3mL血。Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％1套血流感染标本采集注意事项血培养标本采集过程培养瓶消毒：去除血培养瓶塑料盖，70%乙醇消毒血培养瓶橡皮塞，自然干燥60s。皮肤消毒：“三步法”。①70%乙醇擦拭静脉穿刺点，待干30s以上；②1-2%碘酊从穿刺点向外画圈消毒区域直径达3cm以上；③70%乙醇脱碘，60s乙醇挥发后采血。导管相关感染标本采集注意事项疑似导管相关感染：导管尖端（应留取5cm长并床旁接种血平板）脑脊液标本采集注意事项标本采集：•采集时间：疑似颅内感染时应立即采集，且最好在应用抗生素之前，或停药一周后采集，如不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。•采集方法：腰椎穿刺，采集时注意严格无菌操作。•采集容器：无菌管或将标本直接注入培养瓶（需氧培养＋厌氧培养）。•合适标本量：普通细菌培养≥1ml，真菌或抗酸杆菌检测≥2ml。脑脊液标本采集注意事项标本送检及保存：采集后15-30min内送到实验室，不能及时送检的标本常温下存放（不能超过24h），不可放冰箱保存（低温环境下脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌易死亡。）血清PCT可作为诊断颅内感染的早期诊断指标神经外科颅内感染的诊断神经外科颅内感染的诊断血清PCT对颅内细菌性感染诊断的灵敏度高，而特异性？？脑脊液检查：非常重要时间：脑脊液抽取后应及时送检，因为白细胞在脑脊液中90min后开始溶解，白细胞数：＞100-1000×106／L，多核＞70％脑脊液糖与血糖比值：正常是0.6，70％的颅内感染患者比值小于0．31，颅内感染诊断金标准：是细菌培养阳性或涂片革兰染色阳性。抗生素使用前进行脑脊液培养阳性率为92%；抗生素使用后进行脑脊液培养阳性率为56%检查与诊断抗菌药物的治疗外科干预治疗颅内高压的治疗预防癫痫的治疗中枢神经系统感染的治疗中枢神经系统感染的预防措施疗效评判标准及治疗时程EVDchecklist远端留取脑脊液与近端比较蛋白、糖、细胞数无显著差异，但是感染率下降EVD通过改进的操作流程减少颅内感染的发生：在无菌的手术间进行引流管的植入在皮下潜行3-4cm将引流管缝合固定在头皮在引流管的远端，酒精消毒橡皮帽，针刺抽取脑脊液检查，每次5ml引流管堵塞时用生理盐水2ml冲洗拔管时留取尖端进行培养EVDEVD颅内感染的治疗：血脑屏障—影响中枢治疗的关键因素神经外科医院感染专家共识能通过氯霉素磺胺嘧啶复方磺胺异嗯唑甲硝唑利奈唑胺大剂量时部分通过/炎症时可通过青霉素头孢菌素氨曲南美罗培南万古霉素磷霉素氟奎诺酮不能通过氨基糖苷类多粘菌素大环内酯类四环素类克林霉素常用抗菌药物根据血脑屏障通透性可分为以下几类：颅内感染经验性用药：尽早应用依据：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点原则上应用通过血脑屏障较好抗菌药物。美国感染病学会（IDSA）指南推荐：万古霉素联合美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等，发现厌氧菌感染者，可在其基础上加用甲硝唑治疗。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中华医学杂志，2017目标性治疗--多重耐药菌抗菌治疗总体原则通过联合药敏筛选药物联合治疗，给予足量的药物和充分的疗程，最佳支持治疗和良好的护理，尽可能去除高危因素临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作。必要时超说明书用药（剂量、给药方式）：慎重中枢神经系统感染目标性治疗方案中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中华医学杂志，20172011年IDSAMRSA诊治指南推荐意见CatherineLiu,etal.MRSATreatmentGuidelines,2011治疗重症感染的主要抗菌药物特点全身重量的2-3%占全身耗能的20-30%H2OATP毒素药物病原菌血脑屏障血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)：在血液和脑之间，选择性地阻止某些物质由血进入脑的屏障。BRAINBLOODCSFBCB血脑屏障影响药物通过血脑屏障的因素1、药物的脂溶性2、分子量的大小3、血浆蛋白结合率4、脑脊液的PH值5、脑脊液中蛋白质的浓度6、血脑屏障的主动转运系统抗耐药的G+药物比较产品名称达托霉素替加环素利奈唑胺万古霉素替考拉宁类别环酯肽类四环素类恶唑脘酮类糖肽类糖肽类抗菌类型快速杀菌抑菌抑菌慢性杀菌慢性杀菌作用位点细胞膜核糖体亚单位核糖体RNA细胞壁细胞壁61组织万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素脑脊液0-18%2.3~10%970%136.0%肺泡11-17%4,5132%450%139.3%组织液20-30%77%10104%1468.4%17肌肉~30%6~40%1194%12-腹腔液~20%7~40%1061%1535.1%17血栓组织---72.7%17关节液---70.0%181.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.16.Friederike2010;17.Steenbergen2005;18.N.D.Ritchie2010抗MRSA药物的组织浓度分布2011年美国IDSAMRSA指南根据药物的不同特点在不同部位感染的药物推荐*包括了推荐强度和证据等级LiuC,BayerA,CosgroveSEetal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4IDSAMRSA并没有推荐替加环素用于MRSA感染，包括其适应症在内的复杂性皮肤感染，原因是在三期临床当中替加环素显示了比