PBC诊治共识(2015年版)

孔练花2016-01-19原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性肝内胆汁性疾病；机制不完全清楚；多见于中老年女性，表现为乏力和皮肤瘙痒；病理特点：进行性非化脓性破坏性肝内小胆管炎症，最终进展至肝硬化；血清抗线粒体抗体AMA阳性，特别是M2阳性；UDCA仍是唯一证实安全有效的药物。PBC呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。文献报道本病的年发病率为0.33/10万～5.8/10万，患病率为1.91/10万～40.2/10万，其中北美和北欧国家发病率最高临床前期无症状期症状期失代偿期常见临床表现：乏力瘙痒门静脉高压胆汁淤积症相关表现：骨病脂溶性维生素缺乏高脂血症合并其他自身免疫性疾病的表现干燥、类风关、甲状腺疾病等5.实验室、影像学及病理学检查ALP升高是其最突出的生化学异常，2-10倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。血清GGT亦可升高ALT及AST通常正常或轻至中度升高，一般不超过5倍正常上限血清AMA是诊断PBC的特异性指标，特别是M2的阳性率为90%--95%。但AMA阳性也见于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或其他病因所致的急性肝衰竭（通常为一过性）；此外，还见于慢丙肝、系统性硬化病、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、淋巴瘤等疾病；约50%的PBC患者ANA阳性，包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受体，在AMA阴性的PBC中，约85%有一种或一种以上的抗体阳性。IgM升高时PBC的实验室特征之一；IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以排除肝外胆道梗阻；可疑者可行MRCP检查，以除外PSC或其他大胆道病变；瞬时弹性测定评估肝纤维化程度。最终进展至肝硬化发生肝内胆汁淤积及肝纤维化小胆管进行性减少肝内100um的小胆管的非化脓性破坏性炎症I期：胆管炎期II期：汇管区周围炎期III期：进行性纤维化期IV期：肝硬化期以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT、AST可轻度升高，通常为2～4×ULN免疫学检查：免疫球蛋白升高以IgM为主，ＡＭＡ阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第2型（ＡＭＡ－Ｍ２）最具特异性影像学检查：超声提示胆管系统正常且AMA阳性的患者，可诊断PBC肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活检病理学检查才能确定诊断基础治疗：UDCA是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。其作用机制是促进胆汁分泌，抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和干细胞。推荐剂量为每日13-15mg/kg。有肝脏酶学异常的PBC患者，无论其组织学分期如何均推荐长期口服UDCA13~15mg/kg/d。对中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ标准评估生化应答：UDCA治疗一年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1mg/dL;对早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎标准Ⅱ标准：UDCA治疗一年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。如何治疗对UDCA应答不完全的患者尚无统一的标准，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、6-乙基鹅去氧胆酸(OCA)可能有效，但长期疗效仍需进一步研究。UDCA是否用于AMA阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确证据;但如果组织学上有PBC证据，可开始UDCA治疗。终末期PBC患者建议行肝移植重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条：(1)PBC诊断标准：①ALP2ULN或GGT5×ULN;②AMA或AMA-M2阳性;③肝组织活检显示汇管区胆管损伤。(2)AIH诊断标准：①ALT5ULN;②IgG2ULN或SMA阳性;③肝组织活检显示中度到重度的汇管区周围或小叶间隔淋巴细胞碎屑样坏死(界面性肝炎)。对于PBC-AIH重叠综合征尚无统一治疗方案，以UDCA为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗。谢谢！