通过膈肌看呼吸(上传版)

王琛2017-3-18提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估75%～80%BreathWork呼吸时膈肌的运动方向吸气相：膈肌收缩，膈穹隆下降，胸腔容积增大，压力减小。呼气相：膈肌舒张，膈穹窿上升，胸腔容积减小，压力增大。膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.多发性硬化症中风阿-基氏脑畸形四肢瘫痪肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓灰质炎脊髓性肌萎缩脊髓空洞症格林巴利综合征肿瘤压迫神经痛性神经病变危重病性多发性神经病慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病进行性神经性肌萎缩先天性疾病肺膨胀（COPD、肺气肿）重症肌无力类重症肌无力综合征肉毒杆菌中毒有机磷药物肌肉萎缩症肌炎酸性麦芽糖酶缺乏症糖皮质激素废用性萎缩DysfunctionoftheDiaphragm病因学TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估临床ClinicalevaluationTheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.膈肌麻痹双侧与单侧比较影像Medicalimaging透视和吸气试验FluoroscopyandsnifftestX线胸片静态检测：通过肺下界来间接判断膈肌的位置及轮廓。敏感性：90%，但特异性只有44%!!X线胸片膈肌CT膈肌CT三维重建膈肌MRICTMRI优点诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片无创伤扫描时间短无射线不受呼吸伪影的影响软组织对比分辨率高影像的空间分辨率高能做冠状、矢状、横断和各种斜位成像对肺实质解剖显示清楚价格相对低廉缺点有辐射可及性差费时费用大锁骨中线水平膈肌运动幅度速度=“a/b”厘米/秒第九肋间隙-腋前线水平呼气相吸气相膈肌厚度肩胛中线水平膈肌形态（后肋下视图）MuscleNerve.2013,47(3):319–329.膈肌厚度、变化率与位置、性别的关系MuscleNerve.2013,47(3):319–329.Neurology.2014,83(14):1264-1270.研究提供II级证据---膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断Neurology.2014,83(14):1264-1270.功能与电生理Electrophysiologicaltests膈肌肌力和膈肌肌电努力相关指标最大口腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸气所测得的口腔压最大吸鼻鼻腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的鼻腔压最大吸鼻食管压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的食管压最大跨膈压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的跨膈压食道压力气道压呼吸机不同步机械通气流速流速食道压力胃内压脱机成功脱机失败弥补膈肌无力CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.膈肌电活动被电极感知,然后经过放大、滤过及数字化处理后得到的图形。膈肌肌电图（diaphragmelectromyogram,EMGdi）非努力相关指标磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位（CMAP）膈神经传导时间（PNCT）：刺激开始到CMAP的起始点颤搐性跨膈肌压（TwPdi）：患者处于功能残气量时采用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差膈肌肌力和膈肌肌电适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者测量方法1.肌内电极监测2.表面电极监测3.食管电极监测123食管压胃压跨膈压膈肌肌电胃管五合一膈肌功能检测管CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.气道压流速流速膈肌电活动膈肌电活动跨膈压辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头指示膈肌的无效收缩。脱机锻炼开始到脱机25min后，患者Pdi、Eadi出现升高，脱机失败。CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.Techniquestoassessrespiratorymusclefunctionandactivity提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估结论：膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。膈肌活动度监测在全麻中的应用膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的是膈肌的张力变化而不是心血管系统。此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨成角(肋膈角)和膈肌最高点位置等发生变化。膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以很容易地观察到这一膈肌形态的变化。麻醉中膈肌活动度监测原理持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）VIDDIF：13.118机械通气时间对膈肌厚度的影响膈肌静止废用性萎缩过多的吸气努力肌肉过负荷收缩疲劳人机不同步反常收缩肌肉损伤VIDD时食道压力变化Lancet,2016,387(10030):1856–1866.Lancet,2016,387(10030):1856–1866.膈肌萎缩膈肌负荷过重废用性萎缩脓毒症相关膈肌功能障碍（SIDD）脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发症发生率增加。SIDD发生率高达64%，病死率达37%。发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、氧化应激、细胞凋亡等。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。膈肌超声指导脱机膈肌与脱机1.超声监测膈肌活动度超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用CritCareMed.2011Dec;39(12):2627-30.正常运动功能障碍用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI）相似，但两者的相关性差。ROC曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是右侧14mm，左侧12mm。结论2.超声监测膈肌厚度变化膈肌与脱机Lung.2016，194(4):519-525.超声监测膈肌厚度变化呼气相吸气相健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约0.2~1.4mmLung.2016，194(4):519-525.拔管时间＜48h与＞48h患者膈肌厚度变化率的比较Lung.2016，194(4):519-525.PS/PEEP＜48h重新插管患者膈肌厚度变化率的比较Lung.2016，194(4):519-525.Thorax.2014,69(5):423-427.研究对象：共有两个中心的63名患者入组，均已准备进行压力支持脱机试验或自主呼吸脱机试验。研究方法：膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患者的脱机和拔管。同时计算患者的呼吸浅快指数（RR/VT）做为对比。脱机成功的定义为48h内未再次插管行呼吸机辅助通气。膈肌超声预测呼吸机脱机Thorax.2014,69(5):423-427.膈肌厚度变化率△tdi%呼气末膈肌厚度tdi敏感度特异度脱机成功吸气末呼气末膈肌厚度变化＝吸气末厚度－呼气末厚度吸气末厚度×100%＝0.14－0.110.14×100%＝21.43%＜30%某男，22岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气1个月右侧膈肌移动度＝10.3mm＜14mmNeuralAdjustedVentilatoryAssistNAVANAVA神经电活动辅助通气NAVA是一种通过横膈电活动（EAdi）控制机械通气的一种通气模式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以通过特殊的鼻胃管上的电极测得。NAVA利用测得的EAdi作为原动力触发和终止辅助通气。提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？2.术中膈肌恢复情况与拔管成功率的关系？3.膈肌电生理检查在术中的应用？4.NAVA的改进？膈肌肌电早期信号微弱，且受到心电的干扰，微弱的膈肌肌电信号能否可靠地触发呼吸机还有待进一步证实；对于呼吸衰竭的患者，是否膈肌活动早于其他吸气肌肉活动尚有争论。