冠心病介入护理新进展

冠心病介入治疗及护理新进展湖南省马王堆医院心血管二病区柳素玲(副主任护师)内容提要了解冠心病常见介入诊疗方法冠心病介入治疗的适应证，并发症冠心病介入诊疗的护理（术前、术中、术后）冠心病介入治疗护理新进展随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化心血管疾病逐年增加冠心病是一种危及生命的疾病动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=AcutecoronarysyndromesCV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372动脉粥样硬化每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成冠心病的治疗药物治疗：扩冠、抗凝、稳定斑块、降脂等介入治疗：PTCA和支架置入术外科搭桥手术（CABG）冠心病的介入诊疗手段诊断冠脉造影（coronaryangiography,CAG)PCI辅助诊断技术（血管内超声，冠脉内多普勒血流测定，冠脉内压力测定）治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）PCI辅助器械治疗（切割球囊，冠状动脉斑块旋磨术，定向冠状动脉斑块旋切术，血栓保护装置）冠心病介入治疗方法示意图造影球囊扩张术PTCA斑块旋磨术PTORA支架植入术斑块旋切术DCA血管内放射治疗激光血管成形术PCLA冠脉造影目的：明确或排除冠脉疾病，是目前诊断冠心病的金标准入路途径：股动脉途径桡动脉途径肱动脉途径冠脉造影的方法：通过穿刺股动脉或桡动脉，在X线透视下，将造影导管送到左右冠脉开口，再沿导管注射造影剂使左右冠脉显影并电影记录过程。直观了解冠脉情况。冠脉造影适应证临床症状怀疑冠心病：胸闷、胸痛、心悸等不适；心电图有缺血证据，虽无症状为进一步明确诊断及治疗均可行冠脉造影。心脏重大手术前：对年龄超过45岁，需行（如心脏换瓣术）者。怀疑冠状动脉畸形：如冠状动静脉瘘等。冠脉造影禁忌证1.凝血功能障碍2.严重肝、肾功能不全者3.其他不能耐受手术的情况经皮冠脉介入治疗（PCI）1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）见图是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介人治疗的最基本手段。2.冠状动脉内支架植入术（见图）是在PTCA基础上再植入支架，目的是为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保持血流通畅PTCA示意图冠脉内支架植入PrePostPTCA和支架置入术前术后经皮冠脉介入治疗（PCI）3.冠状动脉内旋磨术（RotationalCoronaryAtherectomy，RCA）采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑达到清除冠状动脉管腔阻塞、扩大管腔的目的经皮冠脉介入治疗（PCI）4.旋切术和激光成形术（DirectionalCoronaryArherectomy，DCA）经导管将切割装置引导到病变部位，将斑块组织切除并取出体外的一种方法支架植入适应证冠状动脉不完全性狭窄，程度在75%以上冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度＜15mm的无钙化病变新近发生的单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变支架植入禁忌证冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变多支广泛性弥漫性病变冠状动脉病变狭窄程度＜50%或仅有痉挛者无侧支循环保护的左主干病变PCI并发症血管并发症血栓形成冠脉撕裂穿孔局部出血及血肿假性动脉瘤动静脉瘘周围血管血栓冠脉及支架内血栓冠状动脉痉挛支架脱载心律失常血管迷走反射造影剂过敏及毒性反应冠心病介入治疗的护理术前护理术中配合术后护理术前护理（一）心理护理第一步准确评估患者的心理状态及相关信息是否了解将要施行的手术？是否伴有焦虑、恐惧心理？是否熟悉医务人员及周围环境？是否已签署手术知情同意书？第二步针对性地健康教育介绍手术的意义、方法、大概需要的时间及患者如何配合术前训练床上排便第三步及时的进行心理疏导鼓励病人表达心中的顾虑，给予正确的诱导与解释鼓励患者术前参观手术室，熟悉手术人员及环境动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理必要时术前晚给予镇静剂促进睡眠术前护理（二）皮肤准备术前一日沐浴，保持术区皮肤清洁术区备皮（如双侧腹股沟、外阴、大腿上1/2范围）术前护理（三）肠道准备手术术前禁食禁水6h急诊手术除外术前护理（三）术前用药手术前一日做好造影剂及抗生素过敏试验术日暂停使用血管扩张药择期手术：术前常规抗血小板3天（氯吡咯雷75mgQD）急诊：2小时口服氯吡咯雷600mg术中配合用物齐全、完好病人的体位并发症的观察：动脉痉挛血管迷走反射造影剂过敏心律失常肝素的配制与追加准确记录各种监护参数术后护理卧位要求经股动脉途径：绝对卧床休息，术肢伸直24小时。经桡动脉途径：卧床休息，不限制行走等活动。正确指导，最大程度地保证病人的舒适，避免角色强化或缺如术后护理饮食如无特殊禁忌，术后可立即进食，鼓励饮水，促进造影剂的尽早排泄，加强补液。术后护理病情观察1.内容：心率、心律、血压、尿量、心电图、穿刺部位、术肢体远端血运、心肌酶学等2.要求：常规心电监护24小时以上常规复查心电图与术前比较密切观察出血征象每小时以探测仪监测术肢远端血氧饱和度术后护理常见并发症的观察及处理（1）迷走反射诱发因素：紧张、疼痛、液体量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物术中、术后24h内、拔除动脉鞘管时容易发生表现：低血压、心率慢、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等处理：阿托品1mg静脉注射，加快补液，必要时给予血管活性药物升压术后护理常见并发症的观察及处理（2）出血、血肿急性期加压止血、延长制动时间、外科修补损伤血管一并取出血肿慢性期热敷、理疗、观察、外科取血肿术后护理常见并发症的观察及处理（3）动静脉瘘假性动脉瘤临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有包块，听诊有血管杂音处理首选非手术疗法—压迫手术疗法假性动脉瘤可以超声引导下注射凝血酶术后护理常见并发症的观察及处理（4）造影剂过敏或毒性反应表现恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等防治注意询问过敏史，尤其是碘剂过敏史推荐使用非离子性造影剂，减少过敏反应发生率常备气管插管装置术后促进造影剂尽在早排泄，有肾功能障碍者警防造影剂肾病对症及抗过敏治疗术后护理常见并发症的观察及处理（5)支架内血栓形成分为:急性/亚急性/晚期发生率分别为0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成药物涂层支架略多于普通支架预防:1.加强抗血小板治疗2.保证有效循环血量术后护理抗凝与抗血小板抗血小板阿司匹林（长期0.1QD）氯吡咯雷（X3月裸支架；X12月药物支架）IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁维持24h）抗凝肝素：普通肝素（术后24h）低分子肝素（术后1周皮下注射）华法林健康教育纠正患者对疾病认识误区（正确认识裸支架与药物支架的利弊及适应证，并非万事大吉）强调二级预防（改变生活方式，控制危险因素），支架针对局部、药物针对全身药物指导：规范化的抗血小板治疗康复指导，提高生活质量良好的生活习惯合理膳食控制体重适当运动良好心态冠心病介入治疗新进展（穿刺途径的进展）传统途径：股动脉，病人需严格卧床12小时以上桡动脉途径优点，无严格制动要求，术后病人舒适感较强但：受到患者血管条件限制需行Allen试验确定是否经桡动脉途径Allen试验方法步骤①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化Allen试验临床意义Allen试验阴性：若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，可以经桡动脉进行介入治疗Allen试验阳性：若10s手掌颜色仍为苍白，表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗冠心病介入治疗新进展（治疗方法的进展）单纯球囊扩张术(PTCA)再狭窄发生率高达50%金属裸支架植入术(PTCA+STENT)再狭窄发生率约为30%。药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。介入治疗史上的三座里程碑冠心病介入治疗新进展(药物涂层支架的使用)减少了支架内再狭窄但：①由于ＤＥＳ内皮化缓慢，迟于普通支架，术后延迟血栓事件发生率显著增加，因此应加强术中和术后的抗凝抗血小板治疗（双抗至少12月）。②价格相对较昂贵展望新一代药物支架的开发（可降解、新型药物、新型的载体）生物可降解支架:是一种化学大分子聚合物,在完成对血管一定时间的机械性支撑作用后,能够匀速降解.它除了具有一般金属支架的特征外,它们的降解产物对血管无毒性作用,且具良好的生物相容性,具备了在降解过程中释放药物的功能冠心病介入治疗新进展(新产品的使用)血栓去除装置:可以将冠脉内的血栓吸出，防止栓子和斑块碎屑脱落到微循环中而造成的无再流现象。针对软的血栓、斑块：血栓去除装置针对硬的病变（钙化）：旋切和旋磨冠心病介入护理进展与展望(分享我科的经验)院内护理的程序化术后随访规范化健康教育形式的多样化院内护理的程序化建立心导管介入病人护理工作流程：涉及术前、手术室配合、术后护理等工作流程，全体护理人员共同遵循。健康教育工作流程手术前准备工作流程术后随访规范化建立心导管手术病人档案每月健康教育讲座电话随访但目前对于PCI术后病人的社区护理仍未很好地开展健康教育形式的多样化宣传册板报电话咨询现场指导健康教育讲座但目前对患者的依从性情况缺少研究结语介入技术的发展给心血管疾病的治疗带来了“春天”，也为护理工作带来了新的挑战,让我们不断接受新的挑战,推动我们的介入护理事业不断前进!