《北京市基本医疗保险规定》(市政府158号令)

北京市基本医疗保险规定（市政府令158号）（2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改）目录第一章总则第二章基本医疗保险基金第三章基本医疗保险个人帐户第四章基本医疗保险待遇第五章补充医疗保险第六章医疗管理第七章组织管理和监督第八章法律责任第九章附则第一章总则第一条为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。第二条本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。第三条市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。第四条基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。第五条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。第六条结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。第二章基本医疗保险基金第七条基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。第八条基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险费的利息；（四）基本医疗保险费的滞纳金；（五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。第九条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。第十条职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。第十一条本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。第十二条用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。第十三条基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。第十四条用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。第十五条用人单位应缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以委托银行收款（无付款期）的结算方式按月扣缴。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。第十六条基本医疗保险基金实行全市统筹，分级管理，全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。第十七条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十八条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第三章基本医疗保险个人帐户第十九条社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。第二十条个人帐户由下列各项构成：（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；（三）个人帐户存储额的利息；（四）依法纳入个人帐户的其它资金。第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：（一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；（二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；（三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；（四）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；（五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。第二十二条个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。第二十三条个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。第二十四条失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。第二十五条参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人帐户存储额。第四章基本医疗保险待遇第二十六条基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。第二十七条基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。第二十八条个人帐户支付下列医疗费用：（一）门诊、急诊的医疗费用；（二）到定点零售药店购药的费用；（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。第二十九条基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。第三十条基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。第三十一条企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。第三十二条基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。第三十三条基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。第三十四条基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。第三十五条基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。第三十六条在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：（一）在三级医院发生的医疗费用：1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。（二）在二级医院发生的医疗费用：1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。第五章补充医疗保险第三十七条建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。第三十八条大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。第三十九条大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。第四十条大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。（四）职工和退休人员在