重点环节医院感染预防与控制

部分重点环节医院感染预防与控制主讲人：丁凤伟内容提要：一.手术部位感染的预防要点二.呼吸机相关肺部感染预防要点三.导管相关血流感染的预防要点四.导尿管相关感染的预防要点五.安全注射与职业防护一、手术部位感染预防要点预防要点：正确备皮方法C6向公众报告感染率C11合理围术期使用抗菌药物C5控制围手术期血糖C10手术器械合格C4维持患者正常体温C9正确换药C3缩短术前住院时间C8严格执行手卫生规范C2正确消毒皮肤C7加强宣教C1正确备皮方法C6向公众报告感染率C11合理围术期使用抗菌药物C5控制围手术期血糖C10手术器械合格C4维持患者正常体温C9正确换药C3缩短术前住院时间C8严格执行手卫生规范C2正确消毒皮肤C7加强宣教C1手术部位消毒:洗必泰乙醇•外科手术部位感染的总感染发病率,洗必泰乙醇组（9.5%）,聚维酮碘组(16.1%)。•表浅切口感染(4.2%vs8.6%)•深部切口感染(1%vs3%)•随后30天内的随访中观察到类似结果。•RabihO,MatthewJ.Wall,Jr.,.etal.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis[J].NEnglJMed,2010,36(1)：18-25.预防用抗菌药物给药时间：2847例选择性清洁或清洁污染切口结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时二、呼吸机相关肺部感染预防要点预防呼吸机相关肺部感染患者管理1.医务人员在接触患者和操作前后要严格洗手。2.若无禁忌症，患者床头应抬高30-45°。3.应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%-2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。4.应积极预防深静脉血栓形成。预防呼吸机相关肺部感染气道管理1.严格掌握气管插管指征。2.宜选用声门下分泌物吸引的气管导管。3.尽早拔除气管插管4.连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍5.应用气道湿化装置，可选用加热湿化器或热湿交换器。预防呼吸机相关肺部感染消毒管理1.手卫生的落实2.无菌技术执行、无菌物品应一人一用一灭菌。3.使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。4.加热湿化器、活瓣和管道应一人一用一更换，明显污染或功能出现障碍时应随时更换。5.患者周围环境中频繁接触的物体表面，应常规清洁消毒。6.耐药菌的管理三、导管相关血流感染预防要点导管相关血流感染预防与控制1.手卫生2.最大无菌屏障（最大手术铺巾)3.医疗器械、器具等和各种敷料达到灭菌水平4.洗必泰酒精皮肤消毒5.成人首选锁骨下静脉部位6.每天评估插管必要性7.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。四、导尿管相关感染预防要点导尿管相关感染预防要点一般性预防措施1.多饮水、勤排尿、经常注意会阴部卫生。2.执行手卫生和无菌操作。3.加强宿主的防御机制。置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管时（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。在插管前，将导尿管连接引流袋，导尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋内，不需用止血钳夹闭管端，免去用弯盘接尿，减少了感染机会。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（老年男性|：8-10号尿管）（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。.使用一次性润滑油。含杀菌作用的润滑剂不常规使用（IB)进一步研究插管前杀菌剂、消毒水、生理盐水进行尿道周围消毒比较置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。适当固定导尿管避免导尿管移动及其对尿道牵拉（IB)（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。置管后（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。每周更换2次尿袋。注意无菌操作（北京301纱布包裹接口）（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。置管后（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。五、安全注射与职业防护《世界卫生组织/全球安全注射网络、安全注射及相关操作工具手册》2010年2月什么是“针刺伤害”？一个真实的HIV感染故事医护人员职业获得性感染（美国）自1984年至2001年，美国共有57例确诊的医护人员职业获得性艾滋病病毒感染。2001年后，因安全医疗器械的全面使用，再无一例确诊病例报告。“沉默的杀手”—丙肝•2000年７月，美国卫生总署（SurgeonGeneral)宣布，丙型肝炎是一种“沉默的传染病”•有“沉默杀手”之称的丙型肝炎在中国内地发病逐年上升。由于它尚未为公众广泛认知，初始症状不明显，往往被患者忽略，得不及时诊治，导致发展成为肝硬化和肝癌。形象地比喻为“零存整取”•我国流行率为3.2%，感染者约为4100万。但多数不知人在何处美国比率美国每年估计发生的针刺伤数236,000Projectednumberofannualneedlesticks现在尚无法避免的针刺伤25%Notcurrentlypreventableneedlesticksc现在可以避免的针刺伤75%Preventableneedlesticks通过减少不必要的穿刺可以避免的25%Preventablebyeliminatingunnecessaryuse通过安全器具可以避免的29%Preventablebyusingneedleswithsafetyfeatures通过正确的操作程序21%Preventablebyusingsaferworkpractices医护人员便会发生一次职业暴露便有一名医护工作者被污染针头扎伤也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生每30秒钟每30秒钟每30秒钟一次职业暴露，中国现状近似1992年前的美国医务人员常见的意外事故一、针刺健康的医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致，其中护士占80%来源：SIGN(全球安全注射联合会）对医护工作者中针尖伤害的调查医务人员常见的意外事故分离输液器时经常发生在患者或其他人员突然移动时收拾手术污物二、直接接触医务人员常见锐器伤的原因抽血抽血：拔出针头时将血液标本注入试管中丢弃过程中损伤针头从装满利器的收集箱中突出医务人员常见锐器伤的原因•切割缝合中手术中传递剪刀及刀片将使用过的锐器进行分离、浸泡和清洗1保持镇静2迅速、敏捷地按常规脱去手套3(肥皂)流水清洗污染的皮肤,生理盐水冲洗粘膜4在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂流水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压.5消毒液-碘伏、酒精消毒受伤部位,并包扎伤口.6登记上报针刺伤后的紧急处理锐器伤后处理流程图医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤伤口旁挤压消毒（75%酒精、络合碘）肥皂、流动水、生理盐水报告与记录发生职业暴露报告护士长、科主任医院感染管理部门填写锐器伤登记报告表组织评估风险医务科报告记录内容1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况，是否接受治疗，何种药物治疗。8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；宜章县里田乡中心卫生院医务人员职业暴露登记表姓名：性别：年龄：科室：联系电话：职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）暴露时间：年月日（时分——时分）暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源疾病情况：□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□不清楚暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品暴露经过：紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级预防措施及处理意见：随访和追踪情况：被暴露人签名：见证人签名:科室负责人签名：医院感染管理科负责人签名：暴露物是否有传染性物质，如血液、含血液体、其他传染性物质或被其污染的器械是否其他潜在传染性物质血液或含血液体不需预防性治疗暴露的类型黏膜或可能有损伤的皮肤只沾染完整的皮肤刺、割伤皮肤暴露量不需特殊处理危险度量小暴露时间短量大暴露时间长低危如：表皮擦伤、针刺等高危，如伤口较深、仪器上可见血液等1级暴露2级暴露2级暴露3级暴露暴露源的HIV情况HIV阴性HIV阳性暴露源不明无须特殊处理暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高暴露源的HIV滴度高(有症状、CD4计数低）HIV暴露级别不明HIV暴露源级别1（轻度）HIV暴露源级别2（重度）职业暴露后预防性治疗暴露后如需预防性治疗愈早愈好•如果发生疑似HIV暴露，确保4小时，甚至2小时内，最迟24小时内，医护人员可以开始预防用药•化验、申请、服药流程拿药绿色通道4小时暴露于HBV目前尚无统一预防用药标准。有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。暴露于HCV可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续2～3周。暴露后三个月追踪TP梅毒初筛试验（UCR）[快速血浆反应素试验（RPR）]梅毒确诊试验（TPPA）[梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）]暴露于梅毒暴露于HIV根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。基本治疗：AZT（齐多夫定）0.3bid、3TC（拉夫米定）0.3qd、EVF（依非韦伦）0.6qd，连续服药4周。强化治疗：基本治疗+施多宁0.6qdHIV预防性治疗的推荐方案暴露级别传染源级别推荐方案11不一定