亚低温治疗在颅脑

亚低温治疗在颅脑疾病患者中的应用芜湖市第一人民医院ICU吴竹林疑问什么是亚低温治疗？什么样的病人应用亚低温治疗？亚低温治疗有什么作用？如何实施亚低温治疗？应用亚低温治疗是早期好还是晚期好？亚低温治疗应用的最佳温度是什么？全身性降温好还是局部低温好？亚低温治疗病人的护理有哪些？什么是亚低温轻度低温（33℃-35℃）亚低温中度低温（28℃-32℃）深度低温（17℃-27℃）32．O～34．0℃对脑及机体的保护作用最好亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态机体各器官氧代谢率降低，使严重并发症发生率降低，具有良好的保护脑的作用适应症神经内外科：脑出血、脑梗塞、颅内血肿、脑挫伤、硬膜外/下血肿，开颅术后ICU：多脏器严重复合伤，大型手术术后恢复患者，昏迷并发肺部感染患者血液内科：粒细胞减少所致感染发热，急慢性白血病，恶性组织细胞病儿科：小儿肺炎等各类感染性疾病所致高热，小儿脑炎及其他体温调节失控所致发热发热引起的生理功能变化中枢神经系统：出现谵妄、幻觉、头痛，甚至昏迷，发热的高代谢致使脑组织缺氧水肿，出现脑肿胀、颅内压增高，严重时出现脑疝心血管系统：加重心肌负担而诱发心力衰竭呼吸系统：引起呼吸性碱中毒，持续的高热不退可因大脑皮质和呼吸中枢的抑制使呼吸变浅慢或不规则禁忌症失血性休克；严重心肺疾患；小于3岁儿童或大于70岁老人。已有严重脑干功能衰竭的病人，尤其是双侧瞳孔散大超过2小时或自主呼吸停止而经抢救仍未恢复者，亚低温治疗效果差，多在24小时内死于中枢性呼吸、循环衰竭。从降温过程中发现，该类病人中枢性体温调节功能已完全丧失，即使除去外部降温条件体温也不回升。亚低温的治疗机制中枢神经系统循环系统呼吸系统减慢心率，从而避免心脏负担的加重而诱发心力衰竭。亚低温治疗可控制温度下降的速度，避免体温骤降而引起的大汗失液，避免失液性休克的发生体温降低导致血温的降低，减弱对呼吸中枢的刺激，可明显使呼吸减慢，杜绝了呼吸性碱中毒的出现中枢神经系统降低脑细胞代谢，体温每下降1℃，脑细胞代谢就降低5％～7％降低脑组织氧耗量保护血脑屏障减少脑细胞结构蛋白破坏抑制内源性毒性产物生成、释放及摄取减轻脑水肿，降低颅内压亚低温的治疗方法头部局部降温:采用水冷式冰帽，但单纯性的头部降温难以使脑温降至亚低温水平全身降温:采用水冷式冰毯进行全身冷却降温，通常为32—35℃肌松剂和镇静剂的使用:实施亚低温治疗时应使用适当剂量的肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤降温和复温方法降温：一般用冬眠药物30min后即开始物理降温，冰帽冰毯应用，双侧颈部、腋下、腹股沟大血管处用冰袋冷敷，将肛温控制在32℃～35℃复温：采用自然复温，首先停用物理降温，然后停用冬眠合剂，体温自然回升，以平均上升１℃～４℃，整个复温过程持续12ｈ以上，禁止复温过快，以防止发生复温休克治疗时机大量文献报道:重型脑损伤病人的亚低温治疗时间实施越早越好然而，由于诸多因素，临床上亚低温治疗常在伤后6～24小时开始实施，某些疗效的优越性快速救治系统和快速降温是将来的研究方向，这样才会使亚低温充分发挥其疗效治疗时程取决于患者脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度亚低温治疗持续时间为3—7天，若病情危重可延长降温时间，但一般不超过10天，因长时间的降温将降低机体免疫力，导致继发性感染亚低温治疗期的监护体温和脑温的监护呼吸系统的监护神经系统功能的监护循环系统的监护消化系统的监护环境要求亚低温治疗的病人应置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在20～25℃，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率体温和脑温的监护肛温与脑温之间差异为0．5℃，两者之间有比较好的相关性，可将肛温作为脑温监测的可靠指标切忌温度过低或过高，如体温过低，可引起心血管功能紊乱，出现心律失常，严重者可因室颤而死亡。而降温不足则达不到治疗目的应将肛温控制在33℃～35℃，以确保安全呼吸系统的监护应注意观察患者呼吸频率、节律、模式、SpO2、动脉血气指标患者抵抗力低，咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排除，应及时彻底清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅神经系统功能的监护严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及肢体活动的变化，及时做好记录根据ICP监测的结果和病情，合理使用脱水剂，减少了电解质紊乱、急性肾衰竭等并发症的发生循环系统的监护24h动态监护并监测患者的心率及血压的变化，以保证重要器官的血供对70岁以上患者和有心血管病史者，应慎用并重点监护、严格控制降温速度，体温不低于33℃定时监测电解质的变化，在降温过程中，易引起低血钾，复温时易引起高血钾消化系统的监护低温状态可使凝血功能及凝血酶原时间和促凝血酶原时间延长，而发生神经原性溃疡并发消化道出血早期留置胃管观察胃液颜色、pH值，常规用制酸药物，尽早给予肠内营养，加强营养补充，增强患者抵抗力并发症的防治及护理肺部感染：注意呼吸道护理，加强痰液的引流和抗感染治疗冻伤、褥疮：加强皮肤的护理，冰袋应加布袋，并按褥疮的预防原则执行，保持皮肤清洁干燥、床铺平整舒适经常巡视，注意患者肢体温度、颜色，观察末梢循环，避免冻伤应激性溃疡出血的护理对无明显出血昏迷患者于伤后48h开始鼻饲流质饮食，以减少应激性胃黏膜损伤对出血者应密切观察，记录呕吐物的颜色和量及黑便情况，以便估计出血量出血期间禁食。经鼻饲给予凝血酶及去甲肾E腺素盐水，静脉给予洛赛克、西咪替丁或雷尼替丁等抗酸剂