科学合理安全有效用血讲座

1科学合理安全有效用血海南省临床输血质量控制部海南省人民医院输血科夏兰2输血医学输血是医学发展史上的重要里程碑输血是现代医学的重要支持手段输血是未来医学的重要载体输血医学是新兴的多学科交叉的独立学科涉及血液\免疫\遗传\分子生物学\临床学等内容;兼具实验诊断和临床治疗双重职能3输血风险免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发免G热疫V抑H制D血输小血板后输紫注癜无效肺过部敏浸反润应乙丙爱人C其型型滋类M它肝肝病TV病炎炎细感原胞染体白血病4血液—资源短缺,供求失衡需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%).1997年红细胞用量—800吨2011年红细胞用量—4164吨预计2015年红细胞总需求达5220吨血液供求失衡现象在短期内不可能解决临床不合理用血现象依然存在RBC输注合理率:67.67%FFP输注合理率:27.16%血液制品使用不恰当影响效果没有血用是最大的不安全5临床输血相关法规标准《中华人民共和国献血法》1998《医疗机构临床用血管理办法》999—2012版6月12日颁发,8月1日施行《临床输血技术规范》2000-184《海南省医疗机构输血科（血库）标准规范》2007.2明确了科学合理的临床用血原则规范了临床输血程序•标志着我国输血工作已进入依法管理阶段6科学合理的现代输血理念血液成分合理有效应用临床用血前评估输血后疗效评价临床输血全过程风险防范临床医生应掌握哪些输血相关知识？7I.科学合理的现代输血理念8血液生理血液容量约体重的7-8%(儿童8-9%)血细胞40-45%红细胞、白细胞和血小板血浆55-60%水分91-92%固体成分（白蛋白、球蛋白、凝血因子、无机盐、有机物质）血液功能:运输、调节、免疫、防御及凝血止血，维持细胞内外平衡和起缓冲作用输注不同的血液成分,有不同的治疗目的9现代输血理念成分输血科学、合理用血10现代输血理念☆成分输血定义:将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。海南省成分输血率达90%以上11现代输血理念☆成分输血的优越性•高效•安全•易于保存•节约血液资源12临床科学合理用血原则☆“不可替代时选择”原则☆满足生理需要原则☆风险规避原则☆恰当使用原则13Ⅱ.血液成分的合理有效应用14临床血液成分合理有效应用•红细胞输血(全血)•血小板输血•血浆输注•冷沉淀输注•单采粒细胞输注15临床血液成分合理有效应用红细胞输注可供选择的红细胞制品•悬浮红细胞移去上层血浆加入添加剂（35天）•少白细胞红细胞滤除白细胞（过滤法24小时）•洗涤红细胞生理盐水洗涤3-4次（24小时）•冰冻红细胞20%甘油-120℃、40%甘油-65℃以下（24小时）•辐照红细胞25-30Gyr-射线照射（72小时）•全血血液采入含有抗凝剂的保存液中不作任何加工（35天）。16临床血液成分合理有效应用红细胞输注的适应症指征因急性失血/慢性贫血Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态临床输血技术规范附件3-基本要求Hb≥100g/L不输Hb＜70g/L要输Hb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;–17临床血液成分合理有效应用急性失血的红细胞输注指征及剂量估计失血量ml轻度＜1000中度1000-2000重度2000-4000大量失血＞4000占全身血量%＜2020-4040-80＞80输血指征-+++RCS输注剂量200ml/单位3-56-15＞15其它制品晶体溶液晶体溶液胶体溶液晶体+胶体+FFP+Plt+Cryo晶体+胶体+FFP+Plt+Cryo18临床血液成分合理有效应用手术失血的红细胞输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L要输中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L19临床血液成分合理有效应用慢性贫血的红细胞输注指征Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；Hb80-100g/L，避免输血儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb100-130g/L；根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定20临床血液成分合理有效应用红细胞输注剂量剂量核算：WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)输注RCC单位数=每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重(Kg)V每公斤体重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)儿童剂量：目标Hb%-实际Hb%x体重KGx3如12%-8%x5KGx3=60ML21临床血液成分合理有效应用红细胞输注剂量举例男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L60×0.08×(100-60)输注RCC单位数==8(单位)24(每单位红细胞Hb总量)该患者应输200ml全血制备的RCC制品8个单位。22临床血液成分合理有效应用红细胞输注效果的评估输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值60×0.08×(９０-60）WtxVx(输血后Hb值－输血前Hb值)血红蛋白恢复率＝×100％=７５％输入Hb总量（２４×8）•疗效评估–血红蛋白恢复率80%显效–血红蛋白恢复率50-79%有效–血红蛋白恢复率20－49％效果不佳–血红蛋白恢复率20％无效简易估算：成人60kg体重输２个单位（400ml），Hb可增高10g/L；婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L一般以Hb增高20g/L才算有效输注。23输血后评价“少量血”的判断标准输注剂量≤3UHb提高20g/L才能改善临床症状没有明确指征的红细胞输注病例:输血后产生抗体,导致流产24输血后评价“搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者红细胞输注＜6U红细胞输注和血浆输注反复轮替25输血后评价无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值;Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查:有无持续失血、有无隐形失血注意延迟性溶血反应Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;26临床血液成分合理有效应用•红细胞输血(全血)•血小板输血•血浆输注•冷沉淀输注•单采粒细胞输注27临床血液成分合理有效应用血小板输血可供选择的血小板制品☆浓缩血小板（2.0-2.5×1010）保存期24小时；☆多人份合并浓缩血小板☆单采血小板（2.0-2.5×1011）保存期5天；（一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效）☆少白细胞血小板(或幅照)血小板保存：22±2℃振荡血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等-衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。28临床血液成分合理有效应用血小板输注适应症☆血小板生成障碍－白血病、再障、化疗☆急性血小板减少－失血血液稀、ＤＩＣ、免疫性☆血小板功能失常－血小板数量正常伴功能障碍29临床血液成分合理有效应用血小板输注指征血小板计数50×109/L一般不须输注血小板计数10~50×109/L可考虑输注酌情血小板计数5×109/L立即输注临床输血技术规范附件3：手术及创伤时临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则血小板计数100×109/L可以不输血小板计数50×109/L应考虑输血小板计数50-100×109/L根据伤口情况酌情决定30临床血液成分合理有效应用血小板的输注指征酌情Plt10－50×109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输；Plt＜50×109/L的术中、术后可预防性输注；Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输预防血小板输注无效31临床血液成分合理有效应用血小板输注剂量输注血小板数＝(期望达到血小板数－输注前血小板数)×体表面积×2.5例：输血小板数=(60-10)×1.7×2.5=212.5×109=2.1×1011体重(Kg)＋身高(cm)－160注：体表面积(M2)=1＋100经验估算:50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M22.5为每M2体表面积含血量（L）血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011经验估算:输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L32临床血液成分合理有效应用血小板输注疗效评估血小板校正增高指数（CCI）（60-10)1.7CCI=(输注后Plt－输注前Plt)(109/L）×体表面积（㎡）输入血小板数2.5(×1011/L）=血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011输注后Plt为输注后1小时测量值，CCI大于10表示输注有效输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转，不能单纯以血小板计数评判疗效33临床血液成分合理有效应用血小板输注无效的预防和处理原因☆非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等（破坏、存活期缩短、消耗）☆免疫因素：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应预防☆严格控制预防性血小板输注☆选用单采血小板☆选用少白细胞血小板处理☆选择供者配合性输注HLA相合的供者血小板特异性抗原相合供者☆静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）☆血浆置换34临床血液成分合理有效应用•红细胞输血(全血)•血小板输血•血浆输注•冷沉淀输注•单采粒细胞输注35临床血液成分合理有效应用血浆输注可供选择的血浆制品–新鲜冰冻血浆(FFP)–普通冰冻血浆(FP)、冷上清☆普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。☆冷上清缺少全部凝血因子36临床血液成分合理有效应用新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT:＞标准值的1.5倍(INR)急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术37临床血液成分合理有效应用血浆输注剂量☆补充凝血因子：初次剂量150－200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30%大出血和手术：初次剂量在300～600ml/10kg体重(要加浓缩凝血因子)☆血浆置换：按治疗需要酌定☆无指征滥用情况严重38临床血液成分合理有效应用•红细胞输血(全血)•血小板输血•血浆输注•冷沉淀输注•单采粒细胞输注39临床血液成分合理有效应用冷沉淀输注☆冷沉淀（Cryo）的制备把从200ml全血中获得的FFP置于0－4℃条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。☆冷沉淀的组份•Ⅷ因子(FⅧ：C)•ⅩⅢ因子（纤维蛋白稳定因子）•vWF因子（血管性血友病因子）•纤维蛋白原(FI)•纤维结合蛋白(Fn)Ⅷ因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。40临床血液成分合理有效应用冷沉淀的输注指征先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症＜1g/L获得性:DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍.血小板功能降低:严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染外用：41冷沉淀的输注剂量用量要足，每2-3U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。先天性甲型血友病：FⅧ2-3U/10Kg.BW（维持3-14天),-纤维蛋白原2-3U/10Kg.BW☆无指征滥用情况严重42临床血液成分合理有效应用血液成分单位名称和概念——每200全血制备的血液成分为1单位•全血200ml+50/1U•悬浮红RBC1U／200ml全血分得•血浆200ml全血分得100ml浆•机采血小