毕节2018年城乡居民医保补偿方案

1毕节市2018年城乡居民医保补偿方案（征求意见稿）为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，提高城乡居民医保基金统筹层次，增强城乡居民医保基金抗风险能力和医疗保障水平，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《国家卫生计生委关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（国卫基层发〔2016〕5号）、《省人民政府办公厅关于印发毕节市、黔西南自治州整合城乡居民基本医疗保险工作试点方案的通知》（黔府办函〔2015〕187号）等文件精神，结合实际，制定本方案。一、参保范围2018年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我市务工未在原居住地参保的人员；计划或可能在筹资年度生育的胎儿需提前缴费参保。公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员按《省公安厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》（黔公通〔2012〕116号）和《省司法厅省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》（黔司通〔2014〕16号）规定进行实名制参保。二、筹资标准2018年个人缴费120元/人/年，各级财政补助标准待国家2和省补助政策出台后按规定执行。对精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生“两户”家庭成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上低保老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者等特殊人群的参保金缴纳，按《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》（毕府办通〔2015〕47号）规定执行。对建档立卡农村贫困人口，除由民政部门、卫生计生部门分别资助当年度个人参保缴费的人群外，其余建档立卡农村贫困人口，当年度个人参保缴费，由当地政府按规定给予补贴，确保建档立卡农村贫困人口100%参合。三、基金管理城乡居民医保基金实行市级统筹，城乡居民医保基金拨付大病医保基金后，剩余部分为基本医疗保险基金。年度筹资基金按1元/人的标准补充提取风险调节金，按40元/人标准提取大病医保基金，剩余部分按3:7划分为门诊统筹基金和住院统筹基金。四、参保待遇全市城乡居民医疗保障包括：住院统筹（一般住院、住院分娩）；门诊统筹（普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊、慢病门诊）；大病统筹。（一）城乡居民医保住院补偿31、起付线标准（如表1）：表1.城乡居民医保住院补偿起付线表地域定点医疗机构类别住院起付线（元）备注经转诊未经转诊普通人群精准扶贫对象普通人群精准扶贫对象毕节市内一级定点医疗机构1000不需转诊，起付线同经转诊。精准扶贫对象指：建档立卡贫困人口和《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》（毕府办通〔2015〕47号）中指定人群。一级专科及二级定点医疗机构200市级二级定点医疗机构300二、三级专科及三级定点医疗机构4001000300毕节市外Ⅰ类贵州省级定点医疗机构10001500500Ⅱ类贵州省级定点医疗机构12002000省内非贵州省级定点公立医疗机构10001500省外非贵州省级定点公立医疗机构15002000市、县定点民营医疗机构10001500经转诊参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策，每人年度累计起付线1200元；《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》中明确的11类特殊参保人群，经转诊在贵州省级定点医疗机构住院的，不设起付线；参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需要补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线；省级规定的25种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构，可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治，不需转诊；其余住院4每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。2.补偿比例（表2）：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表中比例予以补偿，不设封顶线。在非省、市、县定点的民营医疗机构就医不予报销。表2.城乡居民医保住院补偿比例表地域定点医疗机构类别合规费用补偿比例备注经转诊非转诊毕节市内一级定点医疗机构90%不需转诊一级专科及二级定点医疗机构80%市级二级定点医疗机构75%二、三级专科及三级定点医疗机构70%55%毕节市外贵州省级定点医疗机构5000元以下：60%30%未有新的省级补偿方案前按2017标准执行5000元及以上：70%非贵州省级定点的其他公立医疗机构60%30%市、县定点民营医疗机构60%30%3、计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算符合城乡居民医疗保险可补偿范围费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。4、住院分娩补偿。实行限价政策，具体按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》（毕卫发〔2014〕91号）的规定执行。55、单病种包干、次均费用和日均费用控制。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行，省、市级暂未制定但各县（区）现已有的控费方案在省、市无新的方案出台前仍执行原标准。单病种限额内自付部分纳入大病医保，超出限额部分不纳入大病医保。6、高质耗材报补比例：按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销，即是对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策，单价为1000元（含1000元）以下的全额纳入新农合补偿费用；单价为1001—30000元以下（含30000元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照新农合补偿政策予以报销（详见表3）。对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金不予报销。表3.高质耗材报补比例医用材料价格（元）国产起付线进口、合资起付线比例0—1000001001—5000025%5001—10000030%10001-200005%40%20001—3000010%40%7、严格控制自费比例。医疗机构为参保患者提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意，且要严格控制自付比例：市内一级医院自付比例不得高于15％，市内二级医院（包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院）不得高于30％，市内三级医院（包括二、三级标准设置专科6医院）经转诊不得高于40％、未经转诊不得高于50％。自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际补偿费用进行计算和扣减，即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用，得到患者自付比例（高质耗材自付部分不计入总费用也不计入个人承担部分）。计算公示如下：自付比例=（个人承担部分费用-起付线）÷总医疗费用。自付部分超过规定比例的，超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。全年综合累计自付比例未超过规定标准的，年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。8、重大疾病医疗保障补偿。省级规定的25种重大疾病，按照省级相关文件执行；所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的，免收起付线费用，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销；在市外二级以上公立医疗机构诊疗的，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。9、定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分，严格按照医疗机构级别及类别确定。定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时，需严格按照与经办机构签订的服务协议规范、合理地收取相关费用，不得违规收费。一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准，起付线、报销比例按一级医院标准执行；二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按县级二级医7院标准执行。二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。（二）城乡居民医保普通门诊补偿1、门诊统筹定点医疗机构为市内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级标准设置的民营综合医院。门诊统筹政策不跨县（区）执行。2、在门诊定点医疗机构就医报销比例80%，月次均处方费用乡级不得超过75元、村级不得超过50元，报销限额村级不超过40元/人/天、乡级（含设置在乡镇区域的一级标准设置的民营综合医院）不超过60元/人/天，全年每人累计补偿不超过400元。3、门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定，以8元/次的标准进行补偿，一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内，每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以补偿。（三）城乡居民医保慢性病门诊和大病门诊补偿1、2018年纳入慢性病门诊补偿的病种包括：原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、8慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎、脊髓空洞症、强制性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、儿童原发性生长激素缺乏症。2、2017年纳入大病门诊补偿的病种包括：包括再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、原发性免疫缺陷病。3、慢性病门诊和大病门诊应由二级及以上公立医院认定，精神病可由精神病专科医院认定。应在公立医疗机构就诊，不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。诊疗及用药按新农合诊疗及药品目录或省级核定目录执行（与疾病相符）慢性病门诊补偿每人每年封顶线5000元，患3种以上（含3种）规定慢性病的，每增加一种，门诊费用增加2000元；大病门诊补偿每人每年封顶线50000元（实行省级单病种管理的除外）。慢性病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例（精准扶贫特殊人群慢、大病门诊报销比例对应其可享受的提高后的住院报销比例执行）报销，每月结报一次；大病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例提高10个百分点实行即审即报。4、慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内，全年累计合规自付部分纳入大病医疗保险补偿。慢性病和大病门诊诊疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。（四）大病医保赔付2018年大病医疗保险筹资标准为40元/人，普通人群补偿9起付线为4000元，取消精准扶贫对象起付线，其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市2017年城乡居民大病医疗保险合同书》，为进一步提高参保患者受益度，对原招投标确定报补比例分档提高5%进行报销（见表4）。表4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例档次年度个人累计自负合规医疗费用（单位：元）赔付比例%备注普通人群精准扶贫对象1小于等于4000元部分——55%2013年我市大病医保启动时招标报补比例为：大于起付线，小于等于100