高血压

规范治疗H型高血压有效控制脑卒中莱芜市人民医院神经内科亓勤德主要内容卒中是我国居民第一位死因H型高血压中国卒中最重要的危险因素同型半胱氨酸危害H型高血压危害依叶®H型高血压规范治疗的唯一基础降压药2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12020年脑卒中180万/年脑卒中发病将达370万/年Zhaoetal,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%1991年2002年知晓率治疗率控制率高血压防治工作十年进展世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为≥10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。“H型”高血压H-typeHypertension伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteine（hcy）levels,aredefinedasH-typehypertension.中华内科杂志2008,47(12)：976-7前言：“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”新因素：“影响高血压患者心血管预后的八大重要因素之一：血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）。”中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会2010年中国高血压防治指南新因素同型半胱氨酸致病机理1、内皮毒性作用：Hcy可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维2、刺激血管平滑肌细胞增生：Hcy可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。同型半胱氨酸致病机理3、致血栓作用：Hcy可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。Hcy通过多种途径损伤血管，它损伤血管内皮细胞同时刺激血管平滑肌细胞生长，二者导致的损伤阻塞血流通路；Hcy还破坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心脏病发作及中风。4、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。同型半胱氨酸致病机理5、干扰谷胱甘肽的合成谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害。同型半胱氨酸致病机理6、影响体内的转甲基化反应Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。同型半胱氨酸致病机理高Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程参与动脉粥样硬化的发生与发展JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006年美国AHA指南Hcy10μmol/L为高同型半胱氨酸血症中国75％高血压患者为H型高血压环境因素：我国人群中20%-60%叶酸严重缺乏基因因素：我国人群MTHFR677TT基因型的携带率约为25%安徽医科大学学报.2006,41(6):639-643伴同型半胱氨酸升高的高血压称为H型高血压中华医学杂志2008，88（42）:2957-2961北京大学学报（医学版）2004，36：210-214荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%BMJ,2002;325:1202～1206降压治疗主要目标：减少卒中•收缩压每降低9mmHg舒张压每降低4mmHg•脑卒中降低36%•冠心病降低3%中国高血压防治指南2005版Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：高HCY升高ACE活性加剧RAAS的活化加重动脉粥样硬化和心脑血管事件风险CellBiochemBiophys.2010,57(2-3):49–58.依叶®组方双重协同作用于RAAS系统CellBiochemBiophys.2010,57(2-3):49–58.最新中国高血压防治指南中的H型高血压唯一基础降压药中华高血压杂志2011,19:701-743国家I类新药自主知识产权唯一获SFDA批准适应症国家医保用药国家基本药物用药依叶®治疗H型高血压的显著优势依从性：价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（ｐｏｌｙｐｉｌｌ）有利于改善综合干预的依从性和效果*协同性：WAFACS研究证实，ACEI/叶酸组方使心脑血管事件风险进一步下降19%**基因导向性：依叶®治疗MTHFRC677TTT基因型高血压患者效果更佳****中华心血管病杂志.2011,39(7):579-615**JAMA2008,299(17):2027-2036***NutritionJournal.2012,11:2依叶®组方安全性最佳叶酸杂质比所有ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好相容性越好，相互反应越少*依叶®临床前研究依叶®拥有治疗H型高血压的最佳配比有效剂量叶酸0.8mg/依那普利10mg组合是最佳配比剂量*叶酸剂量增加（1mg/d），无额外获益***ArchInternMed2001;161:695-700**BMJ1998;316:894-8依叶®提高叶酸溶出协同作用最大化依叶中叶酸的溶出快于且高于叶酸单方制剂*依叶中叶酸与依那普利的溶出曲线呈现高度重合，两主药同时达到血药浓度，最大程度实现在体内的协同作用**依叶®临床前研究依叶®治疗H型高血压显著优于单纯降压药北京大学学报(医学版).2007,39(6):614-8依叶®治疗MTHFRC677TTT基因型高血压患者降Hcy疗效更显著*NutritionJournal2012;11:2治疗4周，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677TTT基因型高血压患者Hcy下降幅度达20.3%*依叶®疗效显著优于单方联合用药降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降低Hcy相对有效率提高22.3%**中国新药杂志2009;18:1635-40来自1966-2006全球8项RCT队列，共纳入16,000例患者的荟萃分析结论：1、持续干预36个月，显著降低卒中风险29%2、Hcy有效下降≥20%，显著降低卒中风险23%依叶®H型高血压规范治疗保障Lancet2007;369:1876-82依叶®临床应用[适应症]伴有血同型半胱氨酸升高的原发性高血压（H型高血压）[用法用量]10/0.8mg，一天一次；轻度高血压患者可从5/0.4mg起始，10/0.8mg维持中度以上高血压患者推荐起始联用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂[常见不良反应]咳嗽*JHypertens2007;25:1105-1187.新指南相关原文征引HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优效性中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会2010年中国高血压防治指南新解读2010年中国高血压防治指南新建议-----常规筛查Hcy高血压诊治规范常规建议实验室检查血同型半胱氨酸“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗》小结卒中是我国居民第一位死因H型高血压中国卒中最重要的危险因素依叶®H型高血压规范治疗唯一基础降压药谢谢！