19内科急症诊断思路和急救处理--周敏杰

内科急症诊断思路和急救处理上海交通大学附属第六人民医院急诊科周敏杰主题呼吸困难昏迷晕厥诊断思路病史体格检查辅助检查各种疾病的特征作出诊断汇总分析呼吸困难定义呼吸困难（dyspnea）是指人主观感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、深度和节律的变化。因呼吸困难而被迫采取坐位称为端坐呼吸。同时伴有声音者，称为哮喘或喘息，根据病因不同分为心源性哮喘和支源性哮喘。呼吸困难的病因心血管疾病：各种原因引起的左心功能不全和全心衰。肺部疾病：支气管哮喘、喘支、支扩、肺脓肿、肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、胸腔积液等。中枢性：脑出血、脑膜炎、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。精神性：癔症。病史病程、发病缓急、诱因、以往有无类似发作，与季节、体力活动、饮食有无关系，减轻和加重因素。是否有心悸、中上腹胀、夜间阵发性呼吸困难、少尿、纳差。是否有发热、咳嗽、胸痛。询问既往史：有无心、肺、肝、肾、糖尿病史。有无外伤、毒物中毒和被动物抓伤、咬伤史。有无精神创伤史。体格检查生命体征（体温、呼吸、心率、血压）。体位，是否能平卧。皮肤黏膜是否发绀，有无杵状指。呼吸困难类型、呼吸频率、节律、深度，有无三凹征。呼出的气体有无特殊气味。肺部叩、触、听诊有无异常，哮鸣音在吸气相还是呼气相或双相性。心脏检查，是否有心衰体征。神经系统检查（神智，病理征）。辅助检查血常规、尿常规、粪常规、粪隐血。肝、肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析。心电图、X胸片。必要时做心动超声图、胸部CT、气管镜。鉴别诊断一、心血管疾病各种原因引起的左心功能不全和全心衰，包括心包积液、肺心病。有呼吸困难、不能平卧、双肺吸气性哮鸣音和细湿啰音，可伴身体下垂部位水肿。X胸片见心影增大和肺郁血表现。急性心肌梗塞可仅有呼吸困难之表现。二、肺部疾病包括支气管哮喘、喘支、支扩、肺脓肿、肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、胸腔积液等。重度支气管哮喘也不能平卧，哮鸣音以呼气性为主，动脉血气分析为二氧化碳储留，低氧血症，呼吸性酸中毒。三、中枢性脑出血、脑膜炎、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。多伴随意识障碍。四、精神性癔症。处理原则一、病因治疗：比如积极控制感染，必要时手术治疗。二、各种原因引起的呼吸困难，处理方法各不相同：心衰者用强心、利尿、扩血管治疗；肺源性者以平喘为主，不宜用强心和利尿治疗；而中枢性者用上述治疗均无效。癔症者用心理暗示治疗有效。病例一男性，93岁。胸闷、气急2天。于2007-2-20入院。有咳嗽、少尿、不能平卧、双下肢浮肿。有高血压、冠心病、肾动脉硬化史。血常规：白细胞8.0•109/L,N75.0%,红细胞3.03•1012/L,红细胞比积30.5%,血红蛋白99G/L,血小板196•109/L。病例二女性，72岁。发热、伴胸闷、气急2天。于2007-2-20入院。一天前发热，最高体温39°C,伴咳嗽、白粘痰。无咯血、胸痛。无端坐呼吸。无少尿和下肢浮肿。无恶心、呕吐。有淋巴瘤骨转移史4年。昏迷定义昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极其严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒。按程度分为轻度昏迷（浅昏迷）：压眶反应存在，生理反射存在，呼吸、血压、脉搏无明显改变。中度昏迷（深昏迷）：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。重度昏迷（深昏迷）：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。昏迷病因颅内疾病：局限性（脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变）、弥漫性（脑膜炎、蛛网膜下腔出血）。全身性疾病：称“代谢性脑病”。包括严重心、肺、肝、肾疾病，內分泌系统疾病，血液病，各种原因引起的休克，电解质紊乱、酸碱平衡失调，毒物中毒，感染，肿瘤，中暑和体温过低等。诊断思路是不是昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的原因是什么？病史发生昏迷的时间、诱因、起病缓急、方式及其演变过程伴随症状：剧烈头痛，高热、抽搐，精神症状，眩晕等。发病前有无服用药物、毒物和外伤史。以往有无类似发作史，是否与本次相同。既往史，有无癫痫、精神疾病、长期头痛、视力障碍、肢体运动障碍、高血压和严重的心、肺、肝、肾疾病和内分泌代谢疾病。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压。皮肤、黏膜。心、肺、腹部体检。神经系统检查瞳孔、眼球运动（眼脑反射）、眼底检查、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）、体位与运动功能（去大脑强直、去皮质强直）、不随意运动、反射检查（深反射、浅反射、病理反射）。昏迷程度的判定格拉斯哥昏迷计分法Glasgowcomascale,GCS以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内容）和运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。共计15分。正常者为满分。低于8分，预后不良；5~7分，预后恶劣；小于4分者，罕有存活。GCS昏迷评定标准项目评分项目评分睁眼自动睁眼4运动按吩咐6呼之睁眼3刺激定位5疼痛睁眼2刺激躲避4不睁眼1过屈反应3语言言语正常5过伸反应2言语不当4不能1言语错乱3言语难辨2不能言语1辅助检查血、尿、粪常规血电解质、肝肾功能、血糖、动脉血气分析。心电图、胸部Ｘ线检查、腹部Ｂ超脑电图、头颅CT和MRI、脑脊液检查。鉴别诊断由于昏迷的病因繁多，而且某些疾病进展较快，病情危重，病人不宜多搬动，需要以最快的速度明确诊断。昏迷颅内疾病全身性疾病局限性神经体征脑膜刺激征脑出血、脑梗死、脑炎、外伤、占位性病变等脑膜炎和蛛网膜下腔出血最多见有明确中毒原因酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳中毒等尿检异常尿毒症、糖尿病等休克状态低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血等黄疸肝性脑病等紫绀肺性脑病高热重症感染、中暑、甲状腺危象等。体温过低休克、酒精中毒、粘液性水肿昏迷等电解质、酸碱紊乱高渗、低渗、酸中毒、碱中毒、高血钠、低血钠、低血钾处理原则一、昏迷的最初处理（initialmanagement）——明确诊断前采取的紧急措施保持呼吸道通畅：体位、清理气道、插管维持循环功能：建立静脉通路供给葡萄糖：50%GS,每次１毫升／公斤。之前需测血糖。纳洛酮：每次0.4-0.8毫克,静注或肌注。二、病因治疗——抢救成功的关键开颅手术，摘除肿瘤、血肿。迅速给予大量、有效抗生素。低血糖者给高渗葡萄糖，糖尿病给胰岛素。有机磷中毒者，立即用解磷定和阿托品。三、对症支持疗法控制脑水肿、降低颅内压维持水、电解质平衡防治各种并发症（心衰、呼衰、肾衰、消化道出血等）四、脑保护剂与代谢活化剂巴比妥类、甘露醇、糖皮质激素、脑活素、胞二磷胆碱、ATP、辅酶A等。病例三男性，55岁。车祸伤1小时。于2007-2-19入院。昏迷，打鼾样呼吸。晕厥定义晕厥（syncope)：又称昏厥，常因一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失状态。发作过程：发作前期发作期：１－２分钟左右发作后期临床特征：发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，少有后遗症。发病机制脑血流骤减心输出量突然减少或心脏骤停血压急剧下降脑血管广泛性闭塞晕厥的病因分类一、心血管性反射性：排尿性、直立性等。心源性：心室流入道或流出道阻塞、泵衰竭、心脏压塞、心律失常等。二、非心血管性神经源性：脑梗塞、TIA等。代谢与血液性：高空、低氧血症、低血糖、过度换气、严重贫血等。三、病因未明病史和检查仔细询问病史：发作的诱因、场所、体位、前驱症状和体征，发作时伴随的症状和体征，包括面色、血压、脉搏、呼吸、心率、心音的改变，有无抽搐、尿失禁或神经系统局灶体征。神经系统和心血管系统检查对晕厥的病因诊断十分重要。晕厥与其他类似症状的鉴别眩晕主观感觉自身或周围景物运动，无意识丧失。因头部或眼球运动而加剧。持续数秒或数日。发作时血压不变。椎动脉缺血的跌倒发作（dropattack）发作性睡病的猝倒症（cataplexy）*以上均无意识丧失昏迷：意识丧失持续时间长，不易迅速恢复。休克：早期意识清楚，或仅有精神迟钝，有周围循环衰竭，且明显而持久。癔病发作：有意识障碍但并非真正的意识丧失。晕厥与癫痫发作鉴别晕厥癫痫大发作癫痫小发作发病诱因身体虚弱，血管神经功能不稳定无无发病先兆头晕、心悸、恶心、出汗等短暂胸闷、气往上冲无意识状态丧失丧失丧失症状与体征突然倒下、面色苍白，无抽搐、四肢冷，无咬舌或尿失禁强直－阵挛性抽搐，面色苍白、青紫、转绯红，可伴咬舌或尿失禁、双侧瞳孔扩大、对光反射消失，病理征阳性突然中止进行着的活动，面色泛白，双目凝视、发呆发作历时几秒钟到十几分中数分钟到一小时数秒钟到半分钟发作时血压降低不变或升高不变发作后表现乏力、头昏、四肢发凉、恶心、排便感头痛、全身酸痛、乏力、朦胧状态、嗜睡短暂的刻板无意义运动常见晕厥的临床特征与急救处理一、反射性晕厥由于调整血压和心率的反射弧受损所引起的晕厥。最常见，约占晕厥总数的90%。反射弧：颈动脉窦、主动脉弓压力感受器，延髓内心血管运动中枢、交感和副交感神经。血管迷走性晕厥最常见，占50%左右。发病机制：迷走神经兴奋，周围血管扩张，外周阻力下降，血压下降；回心血量减少，心输出量减少，发生晕厥。特点多见于年轻而体质较弱的女性常有多次类似发作史有明显的诱因，如见血、针刺、悲痛、恐惧、剧痛、闷热、拥挤、疲劳、持久站立及各种慢性消耗性疾病等。有前驱症状血压和/或心率下降清醒后一般无后遗症。处理病人仰卧位或头低足高位，送解衣领，一般很快能苏醒。卧位应达30分钟。出现晕厥先兆者应立即卧倒。恢复慢时，皮下注射肾上腺素0.25-0.5毫克。若心率缓慢，可肌肉注射阿托品0.5毫克。发作频繁者，应避免各种诱发因素，加强体育锻炼，避免过劳、紧张和体位的急剧变化；积极治疗慢性病。直立性晕厥机制：由卧位或蹲位突然起力或持久站立时发生的体位性低血压。特点：血压急剧下降，于一分钟内，收缩压可低于60mmHg以下，随即意识丧失。除体位变化外，无其他血压下降的原因。心率变化不明显晕厥持续时间短前驱症状不明显处理抬高床头15°，穿紧身衣、弹力袜。药物：去甲肾上腺素、普奈洛尔、中药补中益气汤、生脉散等。气功、太极拳等。颈动脉窦性晕厥机制：颈动脉窦反射亢进分型：心脏抑制型（迷走型）血管舒张型（减压型）脑型（中枢型）特点50岁以下多见，女性多于男性。发作后几秒钟症状消失心电图检查可有明显异常颈动脉窦压迫试验阳性：心率和血压显著降低，15-20秒内出现晕厥。心电图上心跳停止3秒，诱发出房室传导阻滞、结性心律、甚至短暂的室速。治疗药物治疗：减压型可用肾上腺素、去甲肾上腺素等，迷走型用阿托品，脑型用地西泮等治疗。颈动脉窦周围普鲁卡因或利多卡因封闭。手术摘除肿瘤、肿大的淋巴结等压迫病灶。颈动脉窦放射疗法和神经切断术迷走型可用心脏起搏器治疗其他咳嗽性晕厥排尿性晕厥舌咽神经痛性及吞咽性晕厥仰卧位低血压综合征二、心源性晕厥任何心脏疾病引起心排血量突然减少或暂停，导致脑缺血而引起的短暂意识丧失。也称为急性心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征（Adams-Stokes’syndrome)。原因：心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血或损伤等。可导致心源性猝死最危险特点可在任何体位时发作，但平卧位发作常提示为心源性。用力常为发作诱因前驱症状多不明显，或有短暂的心悸感。有面色苍白、发绀、呼吸困难，和心率、心律、心音、脉搏等改变。即时做心电图能发现异常常有心脏病史和/或心脏体征X线和超声心动图等多有异常心律失常心动过缓和心脏停搏心搏停止5-10秒出现晕厥，15秒以上发生抽搐。快速型心律失常阵发性室速、室颤、房颤（扑）、预激综合征伴房颤、尖端扭转型室速等。急性心脏排血受阻主动脉、肺动脉瓣口狭窄心室流出道梗阻心脏粘液瘤原发性肺动脉高压症心肌病变急性心肌炎、急性大面积心肌梗塞因心肌收缩无力，同时并发恶性心律失常而发生晕厥，甚至猝死。致心律失常性右室心肌病先天性右室发育不良，心肌细胞纤维化。常以晕厥或心源性猝死为首发症状。三、神经源性晕厥脑动脉硬化脑血管痉挛短暂性脑缺血发作延髓性晕厥由神经组织本身病变引起，预后很差，发作延长时可引起