中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)简介171115

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)简介–提出草案2006.06–专家评审2006.09–共识会议2006.11–07版发布及巡讲2007.04-2007.12–09版修订2008.10–11版修订2011.04–13版修订2013.05–15版修订2015.07–17版发布2017.10《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌诊治指南与规范自2007年首次发布，每两年更新一次，2017年已是第六版。《乳腺癌诊治指南与规范》目录更新：病理诊断报告的规范性前哨淋巴结活检和腋窝清扫的时机选择保乳患者的筛选标准规范术前新辅助治疗方案内分泌治疗分子靶向治疗化疗双膦酸盐治疗其他……《乳腺癌诊治指南与规范》一、乳腺癌筛查指南机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群，可将筛查起始年龄提前到40岁以前。有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往行胸部放疗。X线检查乳腺临床体检乳腺自我检查乳腺超声检查MRI检查筛查年龄乳腺癌高危人群筛查方法《乳腺癌诊治指南与规范》二-六、诊断检查与报告规范等《乳腺癌诊治指南与规范》七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南外科手术适应证：临床I期、II期的早期乳腺癌和III期非炎性乳腺癌。绝对禁忌证：（1）妊娠期间放疗；（2）病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（4）患者拒绝行保留乳房手术；（5）炎性乳腺癌。《乳腺癌诊治指南与规范》七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南术后放疗放疗剂量：全乳照射剂量45～50Gy，1.8～2.0Gy/次,5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑大分割方案治疗，即2.66Gy×16次，总剂量42.5Gy。在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率，剂量为(10～16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。与全身治疗的时序配合：无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后4～8周内进行；接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。《乳腺癌诊治指南与规范》八、乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。适应证：早期浸润性乳腺癌；临床腋窝淋巴结阴性；单灶或多中心性病变；导管内癌接受乳房切除术；临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后。禁忌证：炎性乳腺癌；腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗；腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性。《乳腺癌诊治指南与规范》九、乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南适应证：（1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）腋窝淋巴结转移大于等于4枚；（3）淋巴结转移1～3枚的T1-2；（4）T1-2乳腺单纯切除术，如SLN阳性，当不考虑后续腋窝清扫时，推荐术后放疗；如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫。放疗剂量：共50Gy（5周，25次）的剂量，可考虑局部加量至60～66Gy。与全身治疗的时序配合：应在完成末次化疗后2～4周内开始。《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南乳腺癌术后辅助化疗的临床指南适应证1.浸润性肿瘤大于2cm2.淋巴结阳性3.激素受体阴性4.HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)5.组织学分级为3级禁忌证1.妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗2.年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者•选择联合化疗方案，常用的有：•⑴以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可行的。THP推荐剂量为40~50mg/m2。辅助化疗《乳腺癌诊治指南与规范》辅助化疗方案与注意事项若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。蒽环类药物CHF发生率比较DrugPts500mg/m21000mg/m2TotalsADM39411.68%---2.23%EPI12790.09%0.32%1.09%THP9740.00%0.10%0.21%MatheG,etal.15thInternationalCongressofChemotherapy,WorkshoponPirarubicin,1988选择心毒低的蒽环类药物•THP相比ADM降低了91%的CHF发生率，相比EPI降低了81%的CHF发生率。•选择更高效、低毒的新一代蒽环类药物THP，可有效降低患者心脏毒性的发生风险。MatheG,etal.15thInternationalCongressofChemotherapy,WorkshoponPirarubicin,1988《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南内分泌治疗绝经前：①他莫昔芬，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度；②卵巢功能抑制加他莫昔芬；③卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。绝经后：第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证：原发浸润灶大于1.0cmHER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在0.5～1.0cm时，可考虑使用。治疗方案：曲妥珠单抗6mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次剂量4mg/kg）每周方案。时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南新辅助治疗适合临床II、III期的乳腺癌患者：①临床分期为IIIA（不含T3、N1、M0）、IIIB、IIIC期；②临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。根据新辅助治疗中疗效评估结果决定随后的新辅助治疗方案。根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助化疗方案。新辅助化疗宜选择含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案：⑴以蒽环类为主的化疗方案：如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案(A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星)。《乳腺癌诊治指南与规范》THP建议方案HER2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）*HER2阳性乳腺癌治疗方案增加靶向药物*吡柔比星（THP）等剂量替换多柔比星（ADM）《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南晚期乳腺癌解救性全身治疗化疗推荐首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。内分泌治疗尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南晚期乳腺癌解救性全身治疗内分泌治疗①尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物；②他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选氟维司群（500mg）或芳香化酶抑制剂；③一类芳香化酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香化酶抑制剂（加或不加依维莫司）或氟维司群（500mg），若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬；④ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南；⑤二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物。晚期乳腺癌常用单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；常用的联合化疗方案包括：FAC/CAF、FEC、环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶（CTF）《乳腺癌诊治指南与规范》《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗一线治疗：曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。二线治疗：①可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨；②也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨；③也可停用细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（目前尚未在国内进行临床试验）；④也可考虑使用TDM-1。《乳腺癌诊治指南与规范》十、乳腺癌全身治疗指南终末期姑息治疗（1）疼痛：三阶梯止痛。为了达到4A目标，近年指南将小剂量三阶梯药物（如每日剂量小于等于30mg的吗啡和每日剂量小于等于20mg的羟考酮）划分到第二阶梯，临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。（2）厌食和恶液质：建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足，可适当进行静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。（3）恶心呕吐：针对原因进行治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理（4）疲乏：治疗一般先针对病因（如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能），纠正不足（如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧），支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。（5）昏迷：①病因治疗；②支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡；③加强护理。《乳腺癌诊治指南与规范》乳腺癌患者康复治疗共识乳房重建与整形临床指南十一、十二、康复共识与重建指南康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复。乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。《乳腺癌诊治指南与规范》十三、乳腺癌原位（内）癌治疗指南1、局部治疗外科治疗：全乳切除术对98%的乳腺癌原位（内）癌治疗（DCIS）患者是一种治愈性方法。近来的研究发现，肿块切除（不包括腋窝淋巴结清扫）+全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率。放疗：保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。2、系统治疗以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险：（1）接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。（2）仅接受保乳手术的患者。《乳腺癌诊治指南与规范》十四、HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识曲妥珠单抗治疗后的疾病进展治疗策略：1.拉帕替尼联合卡培他滨；2.曲妥珠单抗联合卡培他滨；3.还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的方案，尤其对经多线治疗后的患者仍可有效；4.继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物。《乳腺癌诊治指南与规范》十五、乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南1、放疗全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到50Gy（共25次）或相应的生物等效剂量后，对复发灶需要加量至60Gy，对未切除的复发灶照射剂量需要在60Gy以上，必须控制正常组织损伤。2、全身治疗下列情况需要考虑全身治疗：局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变得可以切除者；孤立的局部区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善PFS和OS，应考虑化疗，尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者；激素受体阳性患者内分泌治疗，具有可持续治疗和降低再次复发率的价值；复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区；同期放化疗可以提高局部控制率；HER-2阳性患者可以联合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切跟踪治疗方案的疗效，并适时调整治疗方案。《乳腺癌诊治指南与规范》十六、乳腺癌骨转移的临床诊疗指南高效（与ADM、EPI相当）安全（心毒低，脱发轻）经济（疗程费用更低）