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压疮相关知识理论培训医院护理2017年8月学习内容：123压疮的最新定义压疮的最新分期压疮风险评估及预防压疮的最新定义：2009，NPUAP&EPUAP皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。摩擦力剪切力压疮压力压疮发生的主要原因压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的最新分期（2007年）压疮可分为Ⅵ期可疑深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期阶段紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡临床表现特征局部在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低护理及时去除病因(压力或剪切力）做好评估，制定有效防护措施按摩只会加重，避免受压临床表现特征皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区Ⅰ局部有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比发热或冰凉护理为可逆性，及时去除病因做好评估，制定有效防护措施敷料应用：透明膜、水胶体、海绵敷料按摩无效，甚至会加重病情特征临床表现Ⅱ疼痛、水泡、破皮或小浅坑表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层处理小水泡（直径5mm）：消毒--透水胶体大水泡（直径5mm）：消毒--抽水--水胶体真皮层破损：生理盐水清洗--抹干--水胶体、紫草油纱布特征临床表现表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层Ⅲ不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感处理彻底清创去除坏死组织减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术特征临床表现全皮层损伤，涉及筋膜，肌肉、骨头Ⅳ肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液处理彻底清创去除坏死组织减低感染保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术特征临床表现失去全层皮肤组织溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖处理间隔换药：生理盐水清洗-清创去掉腐痂和痂皮--选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除压疮风险评估压疮危险因素内在因素外在因素营养不良、运动障碍、局部皮温升高、高龄、吸烟、合并心脑血管疾病压力、剪切力、摩擦力、潮湿、体位受限、手术时间、使用医疗器具颈托、吸氧管、胃管、气管插管、血氧饱和度夹子、无创面罩、便盆、尿管等压疮高危人群脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者压疮风险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表1、使用风险评估量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。2、与其他量表相比，Braden量表是一种较好的风险预测工具。3、Braden量表不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。压疮评估三步曲第一步评估是否属于危险人群第二步对危险人群进行危险因素的评估第三步制定预防压疮的护理措施若已发生压疮者，要进行局部评估压疮预防压疮的预防方法1、体位安置与变化所有人都应定时变换体位侧卧位时尽量选择30°侧卧充分抬高足跟应避免长时间摇高床头超过30°、半坐卧位和90°侧卧位体位变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定进行体位变化时，避免拖、拉、拽压疮的预防方法1、体位安置与变化使压力、摩擦力和剪切力减少到最小，同时能维持患者适宜的活动程度限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间(每天坐位少于3次，每次少于1h)指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15~30min减压15~30s，每1h需减压60s（腾空臀部）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注压疮的预防方法2、支撑面应用支撑面可以有效降低压疮发生率使用支撑面仍需定时进行体位变换在椅子或轮椅上使用减压坐垫医用羊皮垫能有效降低压疮发生率避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫局部减压垫必须放在床垫之上使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生减压装置气垫泡沫垫水床、水垫纤维垫楔形垫凝胶压疮的预防方法3、皮肤护理皮肤保护可以降低压疮的发生率（敷料）保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮保持皮肤清洁有利于预防压疮对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂除骨隆突受压部位外，还应关注使用医疗器具部位的皮肤禁止对受压部位用力按摩压疮的预防方法4、营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式当患者有营养风险时，应制定合理的个性化营养支持方案。应定期对其进行营养状况的再评估补充适当的营养物质，可促进压疮的愈合压疮的预防方法5、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织水肿，分离预防压疮的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤频繁、过度清洁皮肤独自搬动危重患者预防压疮的误区使用烤灯等→使皮肤干燥涂抹凡士林等油性剂→无透气性，导致皮肤浸渍