社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用

社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用成都市第二人民医院呼吸内科一病区韩娟Coughthatmightproducemucus(thickandcoloredsputumorphlegm)Fever,chillsChestpainTiredness,weakness,muscleachesNoisyorpainfulbreathingShortnessofbreathPneumonia75%CAP患者在门诊接受治疗住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%最终将死亡死亡率门诊患者1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii55目录•CAP严重程度评价•CAP合并危险因素的病原学特点•合并危险因素CAP患者的治疗策略合并危险因素往往增加CAP严重程度多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄≥65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁患者比例(%)老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级PSI评分老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高非老年组(n=25)老年组(n=35)SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者死亡率(%)(岁)随年龄增加，CAP的死亡率增加合并COPD的CAP患者病情更严重与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者动脉血氧分压/吸入氧浓度P＜0.01P＜0.01PSI评分n=212n=1167n=1167n=212合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38(3):98-103.CURB-65评分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者比例(%)P＜0.00110/4318/47多肺叶浸润率(%)2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.P=0.00240/55418/106死亡率(%)P＜0.001431/55499/106住院率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比社区获得性肺炎严重度评价病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP90,DBP60mmHg)高龄Age65yearsorgreater(65岁)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65评分系统上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICUIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27危险等级,分值死亡风险死亡率(%)I(50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(130)高29.2老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危CAP患者患者基本特征•年龄1分/岁男性年龄女性年龄-10•居住在养老院+10合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病+10体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15实验室检查/影像学检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAP患者的危险分层-PSI评分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.PSI评分系统肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统PSI分级I和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5130V26.7CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27重症肺炎(ICU)的标准主要标准（满足一项即可）气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准（满足三项即可）呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27目录•CAP严重程度评价•CAP合并危险因素的病原学特点•合并危险因素CAP患者的治疗策略CAP的常见致病原门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27•流行病学调查研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点？我国：老年(年龄≥65岁)CAP患者的病原学特点肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄≥65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.05CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.国外：老年CAP患者的病原学特点5353一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症危险因素的CAP患者中最常见的病原菌为肺炎链球菌78/856检出率(%)54/856CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低21/598CatiaCillóniz,etal.CHEST.2013;144(3):999–1007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响CAP合并COPD患者的病原学特点合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者检出率(%)P=0.04肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体铜绿假单胞菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌CAP合并糖尿病患者的病原学特点合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌检出率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和