产后出血输血输液管理

产后出血输血输液管理桦甸市人民医院张艳霄产科头号杀手：产后出血*2014年WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析（115个国家417个数据库）：--2013年全球有超过78000例女性死于产后出血*东南亚地区，产科出血死亡率占孕产妇死亡的35.8%，是孕产妇死亡的首要因素。*70--80%的产后出血患者病因为宫缩乏力2009--2013年我国孕产妇主要死因构成比（%）主要死因2009年2010年2011年2012年2013年产后出血28.127.828.627.028.2羊水栓塞14.79.211.412.913.3妊娠合并心脏病8.110.910.210.97.8妊娠高血压疾病10.312.311.18.011.4血栓及肺栓塞症5.13.17.55.26.8肝病4.43.15.13.22.6产褥感染1.51.20.61.40.6导致产后出血的原因凝血1%宫缩乏力软产道损伤胎盘残留或滞留10%20%70%中国«产后出血预防处理指南»指出：所有孕产妇都可能发生产后出血，有一种或多种高危因素者更易发生。注意：有些孕产妇如人生高血压疾病，妊娠合并贫血、脱水或身体矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义WHO：产后24小时内出血≥500mlFIGO：早期产后出血：分娩24小时以内，阴道分娩出血≥500ml，剖宫产≥1000ml晚期产后出血：分娩24小时至产后6周中国定义：顺产分娩后24小时内出血≥500ml剖宫产24小时内出血量≥1000ml晚期产后出血定义为：产后24小时至6周之间出现的子宫大量出血•诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估将会丧失抢救时机。•突发大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。•出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血量的百分比。•妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质（kg）×7%×（1+40%），或非孕期体质（kg）×10%.指南推荐产后出血的预防产道出血预防加强产前保健积极处理第三产程预防性使用缩宫剂，如缩宫素或麦角新碱延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩指南推荐产后出血的治疗产道出血处理一般处理积极处理第三产程产道损伤处理胎盘因素处理凝血功能障碍处理针对产后出血原因处理子宫收缩乏力处理宫缩剂：如麦角新碱、缩宫素子宫收缩乏力处理止血药物手术治疗产科出血特点•妊娠期妇女血容量增加30--50%•血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释•可耐受自然产后24小时出血500ml•剖宫产后24小时出血100ml....当产妇出现血容量不足的初期临床表现时其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿止血方法：各种止血技术+输液复苏产后出血止血方法•缩宫剂应用•按摩子宫•水囊压迫或宫腔填塞•宫颈钳夹•血管介入或腹主动脉球囊•子宫切除止血方法即使基本成熟产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕产妇死亡很高医原因？出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加。关注输血及输液复苏！要把握液体复苏最初“黄金一小时”液体复苏存在问题•出血量估计严重不足，输入过晚•缺血、缺氧再灌注损伤•早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象•缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能等失血性休克的分级分级SI失血量（ml）心率血压呼吸（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状Ⅰ（代偿期）0.5100≤100正常14-2030轻度焦虑10-15%Ⅱ（轻度）11000-1500100下降20-3020-30焦虑、易怒15-25%Ⅲ（中度）1.51500-2000120显著下降30-405-20萎靡25-30%ⅠV（重度）22000140极度下降40无尿昏睡休克的病理生理1、病理因素——儿茶酚胺释放——微动脉、微静脉收缩——血压升高——维持重要脏器供血、供氧2、前毛细血管括约肌痉挛——毛细积血管灌流不足——组织缺血、缺氧——组织酸中毒——微循环血管平滑肌舒张（失驰）——真毛细血管大量开放——血液淤滞——有效循环血量进一步下降——血压下降、血液浓缩——动静脉吻合支、直通路开放3、持续的微循环障碍——弥漫性血管内凝血休克分期•1.休克代偿期——微循环缺血期•2.休克失代偿期——微循环淤血期•3.多脏器功能衰竭期——DIC期休克分期——代偿期少灌少流、灌少于流1.血液重新分布：皮肤、腹腔内脏、肾脏的血管收缩明显，脑动脉、冠状动脉收缩不明显。2.自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血容量60-70%，肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积，增加回心血量。3.自身输液：毛细血管中流体静压下降，组织液回流进入血管，增加回心血量。产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常体液在体内的分布细胞外液约占体重的20%，它又称机体的内环境细胞内液占体重的30-40%血浆（占体重的5%）组织间液（占体重的15%）：绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的液体或细胞内的液体进行交换取得平衡，对维持机体的水和电解质平衡起着很大作用，故又称功能性细胞外液。淋巴液、脑脊液、房水等休克分期——失代偿期灌多流少、灌大于流——组织细胞淤血缺氧1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆积2.局部树血管代谢产物增多：组胺、腺胺、激肘类物质等——身血管扩张3.血液流变学改变：红细胞聚集、白细胞附壁、血浆外渗——血流缓慢、血液粘稠增加4.内毒素作用：肠原性细胞休克难治期——多脏器功能衰竭•DIC期——不灌不流•1.微血管平滑肌麻痹，微血管扩张，微循环血流停止——微循环衰竭•2.血流速度显著减慢，血液高凝，微血栓形成•3.多脏器功能衰竭输血输液主要目的•恢复血容量，维持心脏功能•提高血红蛋白浓度，保证组织氧供：•纠正酸碱电解质平衡，维持内环境稳定•保持凝血物质，纠正凝血异常•1.准确估算失血量•2选择扩容液体•3.预计补液量：总输液量？•4.扩容方案合理：晶体：胶体=？红细胞：血浆：血小板=？•5.输血输液指征要掌握：根据出血量或经验早期输入？依据实验室检查进行输入？根据公式计算比例？如何进行液体复苏？常用的估计出血量的方法•1.称重法或容积法•2.测量生命体征、尿量和精神状态•3.休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmhg），见表：休克指数与估计出血量休克指数估计出血量ml占总血容量的百分比0.9500201.01000201.51500302.0≥2500≥604.血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g/L，出血量400-500ml但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：*出血速度150ml/分*3小时内出血量超过总血容量的50%*24小时内出血量超过全身总血容量5.红细胞压积（Hct）*不推荐孤立的将1次Hct检验结果作为出血的评价指标*输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是主要缺点。*连续测定红细胞压积，其下降趋势可反映活动性出血，但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重性创伤的可能性。6.血乳酸血乳酸测定是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。Abramson等进行了一项前瞻性观察研究，评估了乳酸清除率与患者生存率的关系，比较了存活患者及48小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间，24小时内乳酸水平恢复至正常范围（≤2mmol/L）患者生存率为100%。如果乳酸在48小时内恢复正常，则生存率较至77.8%，乳酸高于2mmol/L超过48小时，则患者生存率仅为13.6%。7.碱缺失碱缺失(BaseDeficit,碱剩余)是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标，同时可预测创伤后并发症及死亡率。Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度（-3~-5mEq/L），中度（-6~-9mEq/L）重度（-10mEq/L）.根据这个分类，确立了就诊时碱缺失值与初始24小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。碱缺失的截值（cutoffvalue）取小于-5Eq/L.现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。目前复苏液体的优劣名称优点不足等渗盐液易储存，价格便宜效率0.25，输注量多，易致血液稀释、水肿、凝血功能障碍(平衡盐液)高渗盐液小量高效效率4.5，有增加心肌收缩力的作用，作用时间长于生理盐水过量使用可致高氯酸中毒白蛋白扩容作用强，1:1替代血液过量使用，漏人组织，影响组织功能右旋糖酐扩容作用时间长影响凝血功能，影响配血，过敏反应明胶对凝血功能影响小扩容作用时间较短，过敏反应高HES（7.2%氯化钠+6%HES200/0.5）效果1.5-2无明显副作用限706代血浆禁葡萄糖避免网状内皮系统“功能封闭”高氯性酸中毒和低钾血症，代价：细胞内液和组织间液降低水中毒；高血糖；低钾血症慎氯化钠快速回复有效血容量，改善微循环，重要器官血流恢复优平衡盐“选”扩容液体等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液平衡溶液为目前复苏时最常用的液体现场救治时不具备有普适性但等渗溶液扩容效能及持久性不佳容易增加组织水肿和肺水肿高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%氯化钠+6%HES200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的特点。更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带小容量复苏•双重作用机制：7.2%氯化钠高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内。6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。严重产后出血•出血2000ml•血红蛋白下降≥40g/L•需要输注RBC4u•需要侵入性手段止血什么叫大量输血？•---定义：成人患者在24小时输注红细胞悬液≥18u或24小时输注红细胞悬液≥0.3u/Kg体重中国输血杂志2012年7月第25卷第7期严重产后出血时液体如何复苏我国2012年大量输血指南推荐：*选用晶体液体与胶体液体同时输入，一般二者比例为2（或3）:1，晶体液以平和盐液为好，恢复血容量。我国2014年产后出血指南推荐：*止血复苏：晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml，防止“稀释性凝血功能障碍”，限制性液体复苏？？？？英国RCOG2016年产后大出血管理指南推荐：*在血制品到达之前，最多可输注不超过3500ml液体*起初应给予2000ml加热的等渗晶体液*后续液体可使用等渗晶体液或胶体液（琥珀明胶）*不使用羟乙基淀粉（代血浆）来扩容限制性液体复苏概念有活动性出血的休克病人，出血未控制前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在65mmhg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，则被称为限制性液体复苏。活动性出血存在情况下，应限制大量液体输入•开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关•血压恢复后，小血管内以形成的栓塞被冲掉，导致重新出血•随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血•输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量晶体输入过多警惕腹腔间隔室综合征•常见于重症腹腔内感染伴感染性休克、腹腔填塞止血术后失血性休克或失血性休克液体复苏后•低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿（晶体输入量10000ml需警惕）•因低灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并20mmhg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭概念的提出正压复苏的传统概念主要来源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。临床大多数创伤性休克是非控制性出血休克，对于控制性出血休克大量快速液体复苏可增加血液