贝朗Diapact_CRRT_持续性血液净化系统应用进阶

DiapactCRRT持续性血液净化系统应用进阶4-May-12广州ICU中的血液净化技术间歇治疗•腹膜透析(IPD)•血液灌流(HP)血浆治疗(PEX,PAP)•血液透析(HD)•血液滤过(HF)•血液透析滤过(HDF)连续治疗•持续不卧床腹膜透析(CAPD)•持续循环腹膜透析(CCPD)•持续缓慢超滤(SCUF)•持续动静脉血滤(CAVH)•持续动静脉血液透析(CAVHD)•持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)•持续静静脉血液滤过(CVVH)•持续静静脉血液透析(CVVHD)•持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)•持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration持续性静脉静脉血液滤过BalanceheparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis持续性静脉静脉血液透析BalanceheparinVVPVPADUFDBLDSADheaterCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis持续性静脉静脉高流量透析BalanceHeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血浆置换HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP血浆吸附PlasmaAdsorberParticleFilter后置换的效应治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比≤30％前置换的效应•避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；•但治疗效率降低•为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。CVVH设置参考前稀释置换液流速3000ml/h-4000ml/h（滤器限制）后稀释置换液流速1500ml/h-2000ml/h（血流量限制）•血浆分离最佳设置参考：血液流速100ml/min血浆流速30%血液流速TMP50mmHg跨膜压(mmHg)160140801001206040200100200300400滤出液流速(ml/minxm2)血液透析器血滤器血浆分离器TMP≤50mmHg与其它滤器相比，血浆分离器的滤出液流速更容易受跨膜压影响.跨膜压过大会增加血浆分离器溶血和破膜的危险不同滤器的滤出液流速与跨膜压的关系最佳设置原因CRRT抗凝问题•预冲结束后，用肝素盐水将滤器循管或者浸泡20-30分钟。•（建议：2000ml盐水加入1或1.5支肝素，依据病情增减）•具体操作：•1.备妥治疗——冲洗，将静脉端接到血泵前侧管，动脉端还连在称上的预冲液袋，调整血泵（流量200ml/min),等待20min-30min。（打开置换液泵或者废液泵泵盖）•2.对于无肝素治疗的病人，进入治疗至血路循环的界面，将动脉端接到一瓶500ml纯盐水,开启血泵（流量200ml/min）,把管路和滤器的肝素盐水冲到盐水袋。然后再引血治疗。•3.对于用肝素治疗的病人，可以直接引血治疗。•目的：让肝素充分粘附在滤器的膜壁上，使其完全的肝素湿化，防止凝血。治疗前准备1.尽量选用前稀释对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释,这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例2.不要敲滤器防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。3.静脉壶的液面调到约80%减少血液和空气的接触。4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤器的血液.如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况.原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）治疗过程的预防凝血1.做前稀释时，建议置换液流量不要太大(比如不大于4000ml/h).这要视具体情况:比如设置置换液流量4000ml/h,治疗过程中发现滤前压PBE没有明显的升高，说明没有凝血倾向，那么可以设置更大的置换液流量．2.病人情况允许的情况下建议血流量调到200ml/min以上3.对于使用肝素的病人，建议使用的肝素量可以使其凝血时间(APTT)能比正常范围延长一倍。（建议不少于60）其他方面动脉压PA：监测患者引血端的压力，反映患者血流量好坏静脉压PV：监测患者回血端的压力，反映血液通路是否受阻或脱落滤前压PBE：监测滤器前面的压力，反映滤器纤维丝的通透性滤出压PD2：监测废液滤出端的压力，反映滤器纤维丝侧面小孔的通透性滤器压降PFD：PFD=PBE-PV跨膜压TMP：TMP=（PBE+PV）/2-PD2治疗中压力参数监测的意义持续性肾脏替代治疗（CRRT）抗凝使用1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。CRRT抗凝使用参见《血液净化标准操作规程》2010版chap.13Page852.低分子肝素：一般给予首剂量60～80IU/kg静脉注射。CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。4.局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束常见报警处理在预冲和治疗过程中报警，参见在预冲洗阶段常出现的问题及解决办法.doc使用手册“Chapter8报警”处理报警首要原则：在处理报警的过程中，任何情况都不要因报警而让血泵停转，易造成加快凝血报警1UFlessthanexpected超滤小于预期值可能原因：1、称上袋子漏液2、超滤管打折处理方法：检查称上的袋子，以及超滤管路各个连接口治疗复位，再观察报警2UFgreaterthanexpected超滤高于预期值可能原因：置换液管路打折处理方法：检查称上的袋子接口，以及超滤管路各个连接口治疗复位，再观察报警3Bloodleakage漏血（滤器破膜）可能原因：假漏血报警（传感器中脏或者有气泡）膜破了处理方法：清洁漏血传感器内部及其管路漏血再定标若真破膜，则丢弃管路血液停止治疗报警4称自检不通过可能原因：称空载显示重量总量超过±60g处理方法：若显示重量在80g时，请暂时用手托下称，使其显示在±60g以内，即可通过称空载自检并通知工程师做称重量校准报警5AD自检不通过可能原因：管路第一次预冲失败，第二次上机，置换液管内有液体，导致AD自检不通过处理方法：排空置换液管路内液体，重新消音再自检